第11号様式（第12条関係） 身体障害者手帳再交付申請書 年 沖縄県知事 月 日 殿 申請者（15歳以上の場合） ふ り が な 電話番号 氏 名 印 個人番号 居 住 地 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生 性別 男 ・ 女 申請者（15歳未満の児童の場合） ふ り が な 保 児童との続柄 氏 名 印 護 居 住 地 者 生年月日 ふ り が 氏 大正・昭和・平成 年 月 日生 電話番号 な 名 児 個人番号 童 居 住 地 生年月日 大正・昭和・平成 私は、次のとおり 旧手帳番号 障 害 （注）１ 名 年 紛失のため 破損し使用に堪えないため 障害程度変更のため 障害名追加のため その他（ ） 第 月 日生 性別 男 ・ 女 関係書類を添えて再交付を申請します。 〔 □別冊 号 交付年月日 年 月 等級 □カバー〕 日交付 種 級 身体障害のある15歳未満の児童については、保護者が代って申請することになっています。こ の場合には、児童の氏名、個人番号、居住地及び生年月日を「申請者（15歳未満の児童の場 合）」欄内に記入することとし、保護者の個人番号は記入する必要がないこと。 ２ 氏名欄については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。 ３ 理由欄については、該当する項目を○で囲むこと。 ４ 身体障害者手帳の再交付と合せて別冊又はカバーの再交付を希望する場合には、□に✓を入れ て選択すること。
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