別記様式第４号（第６条関係）
物
件
登
録
変
更
・
取
消
届
年
那須烏山市長
月
日
宛て
(〒
住
-
)
所
届出者 氏 名
㊞
電話又は携帯電話番号
那須烏山市空き家等情報バンク制度実施規程第６条第１項の規定により、物件登録の
変更 ・ 取消 を届け出します。
１．変更
□
⑴ 変更前内容
⑵ 変更後内容
２．取消
□
⑴ 取消理由
□ 賃貸借契約成立
［成約年月日：
年
月
日］
［成約相手： 前住所、氏名、家族構成、成約のきっかけ等 ］
□ 売買契約成立
［成約年月日：
［成約相手：
□ 登録取りやめ
年
月
日］
］