特別徴収税額の納期の特例に関する申請書

特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
市町村長殿 ①
申
請
平成　年　月　日提出者
所在地
または
住所
特別徴収指定番号
法人番号
担当者氏名
名称
または
氏名
㊞
電話番号
地方税法第３２１条の５の２の規定による特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。
②特例の適用を受けようとする税額
平成　年　月分（　月　日納期限分）以後の特別徴収税額
年　月
③申請の日前６か月間の各月末の給与の
支払いを受ける者の人数および各月の
支払金額（外書は臨時勤務者に係る者）
年　月
年　月
④現に市町村民税等の滞納がありまたは最
近において著しい納入遅延の事実がある場
合において、それがやむを得ない理由によ
るものであるときは、その理由の詳細
⑤申請の日前１か年以内に納期の特例につ
いてその承認を取り消されたことがある場合
はその年月日
人
円
（外　人）
（外　円）
人
円
（外　人）
（外　円）
人
円
（外　人）
（外　円）
年　月
年　月
年　月
人
円
（外　人）
（外　円）
人
円
（外　人）
（外　円）
人
円
（外　人）
（外　円）

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