椎葉村地域おこし協力隊応募用紙椎葉村地域おこし協力隊募集要項を承諾の上、次のとおり応募します。（ふりがな）氏名性別現住所電話印 ○ 男性・女性 S・H 生年月日年月日（写真）縦 36-40 ㎜〒横 24-30 ㎜自宅（） ― 携帯（） ― Ｅメール勤務地又は家族構成学校名取得してい趣味・特技・技術る資格・免許月日（出生地、最終学歴は必ず記入してください。）出身地現在までの略歴＜□にチェックしてください＞応募要件確認欄 □条件不利区域外（※）に住んでいる。 ※詳しくは募集要項をご覧ください。 □普通自動車運転免許を持っている（□ＭＴ □ＡＴ限定）。 □任期中は、地域内に居住し、地域活動等にも積極的に参加できる。 □募集要項の募集対象要件で上記以外の項目全てに該当する。希望する業務に○印をご記入ください。希望する第２希望がある場合には、第１希望に「１」、第２希望に「２」とご記入ください。業（（務）観光の振興に関する業務）雇用創出および移住促進サポート業務アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入してください。健康状態＜上記項目以外で伝えておきたいことがあればご記入ください＞備考（注）書ききれない場合や応募に関して別途資料がある場合は、ご自由に添付してください。（応募の秘密は守られます）。＜応募締切日平成２７年６月３０日（火）当日必着＞【レポート】次の点について、あなたの思いや考えをお書きください。 ①地域おこし協力隊に応募した動機について（400 字程度）。 ②希望する業務で行いたい活動、生かしたい能力について（400 字以上 800 字以内）。 ※希望する業務ごとにお書きください。 ※別紙でも結構です。