様式第10号（第16条関係） （表） 道路位置指定申請書 年 月 日 （宛先）岡崎市長 申請者 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の位置を指定してください。 道 路 番 号 幅 員 延 長 地 名 及 び 地 番 指 号 ｍ ｍ 定 道 路 地 名 及 び 地 番 面 積 所有者の氏名 借 主 の 氏 名 道 ㎡ 路 位 置 合 計 工事着手予定年月日 標 示 の 方 法 ※ 受 付 ※ 指定番号 筆 年 ※ 月 日 工事完了予定年月日 備 令 第 年 月 日 考 号 ※ 指定年月日 備考１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２ ※欄には記載しないこと。 年 月 日 道路との関係 （裏） 土地、建物又は 関 工作物の所在地 住 係 所 者 名 ㊞ 氏 ㊞ ㊞ 承 ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ 諾 ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ 欄 ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ ㊞ 電話 （ ） 設計者の住所 及 び 氏 名 備考 １ ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 「道路との関係」欄は、土地の所有主、土地の借主、建物の所有主、建物の 借主、工作物の所有主又は工作物の借主の別を記入すること。 ３ 関係者欄の印は実印とする。 ４ 申請者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。 ５ ※印欄には、記入しないこと。
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