委任状 - 江東区

記入例
委
任
状（通知カード用）
江東区長殿
手続きを（委任者）住
お願いする方
氏
該当する項目に
○をつけてください
平成○○年○○月○○日
所
名
東京都江東区東陽４－１１－２８
江東一郎 ○
印
昼間の連絡先０３－３６４７－９１１１
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項）※該当する欄に丸をつけてください。
通知カード表面記載事項変更届出 ※通知カードの記載事項を変更する場合
通知カード再交付申請
※通知カードを再発行する場合
個人番号指定請求
※マイナンバーを変更する場合
頼まれて（代理人）住所東京都江東区大島４－５－１
窓口に来る方
氏名江東花子
生年月日明治・大正・昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日男・○
女
きりとり
※ご本人 (委任者 )が記入してください
が記入してください
委
任
状（通知カード用）
平成
江東区長殿
（委任者）住
所
氏
名
年
月
日
印
昼間の連絡先
－
－
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項） ※該当する欄に丸をつけてください。
通知カード表面記載事項変更届出
通知カード再交付申請
個人番号指定請求
※通知カードの記載事項を変更する場合
※通知カードを再発行する場合
※マイナンバーを変更する場合
※通知カードを紛失している場合、紛失届出も必要です。紛失日時・紛失場所・紛失した状況・警察等へ
の届出の有無について、代理人が分かるようにしてください。
（代理人）住
所
氏
名
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
男・女

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