別添①
様式-2
配置予定技術者届
配 置 予 定 技 術 者 届
■配置予定技術者
氏
名
所属・役職
業務経験期間
1
関
連
業
務
実
績
氏
年
ヶ月
関連業務名
業務概要及び当該業務における役割
名
所属・役職
業務経験期間
2
関
連
業
務
実
績
氏
年
ヶ月
関連業務名
業務概要及び当該業務における役割
名
所属・役職
業務経験期間
3
関
連
業
務
実
績
年
関連業務名
ヶ月
業務概要及び当該業務における役割
■記載要領
① 主たる配置予定技術者（最大 3 名）について提出してください。
② 「業務経験期間」欄には、公告日現在における業務経験期間（一月に満たない期間は切捨て）
を記載してください。
③ 「関連業務実績」とは、過去 10 年間（平成 18 年 8 月 22 日から平成 28 年 8 月 21 日までの
期間）に国や地方公共団体等において、事業化可能性調査に関する業務を受注し完了した実
績をいいます。
④ 「関連業務実績」欄には、配置予定技術者が携わった業務について記載してください。
※配置予定技術者は評価項目となっています。