様式第１号（第４条関係）住 民基本台帳カード交付申請書 平成 年 月 日 （あて先） 津島市長 生年 月日 住民票コード 明・大 昭・平 年 月 日 フリガナ 氏 名 ㊞ 性別 男 ・ 女 〒 ４９６－ 愛知県 津島市 住 所 希望するカー ドの様式 連絡先 ※ 顔写真無 様式A ・ 顔写真付 様式B 住民票コードがわからない場合には、生年月日と性別を必ず記載してください。 代理人申請の場合は下記に記入してください。 カード様式B 顔写真貼付欄 氏 名 代 理 人 貼付 ㊞ 住 所 連絡先 ※ 本人申請の場合、免許証・パスポートその他官公署が発行した顔写真付の証明書等を提示してください。 お持ちでない方は、後日郵送にて本人確認させていただきます。 ※ 15歳未満の方、成年被後見人の方は、法定代理人による申請ができます。また、病気、身体の障害等やむを得な い理由により自ら申請ができない場合に限り、任意代理人による申請ができます。内容により手続方法や必要書 類が異なりますので窓口にてお問い合わせください。 受領する人 本 人 代 理 人 氏 名 ㊞ 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 明 ・大・昭・平 確 認 欄 運 転 免 許 そ の 他 免 許 パ ス ポ ー ト 照 会 年 月 日 そ の 他 処 理 欄 受付 入力 性 別 照合 受付No. 男 ・ 女
© Copyright 2024 ExpyDoc
