平成２７年度 ロッカー利用団体等 応募申請用紙 （宛先）京都市 いきいき市民活動センター 年 月 日 以下の利用に関し，募集要項を確認したうえで申し込みます。 （フリガナ） 団 体 名 （フリガナ） 印 役職・代表者 団 体 連 絡 先 住所 電話番号 URL （フリガナ） 担 役職・氏名 者 連 □ 団体事務所 □ 代表者自宅 （ ） － FAX （ ） － ） － FAX （ ） － □有 □無 E-mail ※ 当 〒 住所 電話番号 http:// 〒 （ 絡 先 E-mail 会員数 活動分野 ( 主たる分野１ つに○をつけ， その他は４つま で□にチェック してください。) 人 □こども □福祉 □環境保全 □観光，文化，芸術 □政策提言，行政監視 □雇用，労働 □その他（ 会費 □青少年 □保健，医療 □災害救援 □国際協力，交流 □IT，情報化 □消費者保護 □高齢者 □まちづくり □地域安全 □男女共同参画 □科学技術，学術 □社会教育 □スポーツ □人権，平和 □市民活動支援 □経済活動の活性化 活動内容 ※活動内容が分かるものを添付してください。 ※担当者連絡先については，団体連絡先と同一の場合，記入不要です。 ※センターからの連絡（発送物・メール等）は連絡担当者宛てに送らせていただきます。 ※提出いただいた情報は，ロッカーの申請に関する御連絡のみに使用させていただきます。 ）
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