収入申告書

様式第９号（第１３条、第１５条関係）
収入申告書
平成
年
月
日
石巻市長（あて）
申請者住所
氏名
㊞
私及び同居者の前年（１月から６月までの間の申請にあっては前々年）の収入及び世帯の
状況を石巻市プレハブ仮設住宅集約時家賃助成金交付要綱第１３条第１項（第１５条第４
項）の規定により、次のとおり申告します。
なお、所得証明書等の添付書類を提出しない場合は、石巻市において把握している私及び
同居者全員の所得情報を利用されることに同意します。
（フリガナ）
氏
名
続性
柄別
生年月日
手帳
等の
記載
就業又は勤務先
（電話番号）
異動事由及び
年月日 ※
居
各種控除
所得の老老特寡寡普特
通別認定欄
種類人人定
配扶扶
障障
偶養養婦夫害害
［
］
本人
同
年間総所得額
（円）
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
者
遠扶
隔
地養
（注）収入の有無にかかわらず、世帯全員分を記入してください。
※ 異動事由及び年月日の欄は、年間総所得額に変更を及ぼす異動があったときに、
［
事由を記入し、その下にその事由が発生した年月日を記入してください。
］内に就職や離職などの

Download Report