様式第 4（第 3 条関係）
検体検査用放射性同位元素備付変更届書
年
月
日
鹿児島市保健所長 殿
住所
管理者
氏名
次のとおり検体検査用放射線同位元素について変更するので、臨床検査技師、衛生検査技師等
に関する法律第 20 条の 4 第 4 項の規定により届け出ます。
衛 生 検 査 所 の 名 称
衛 生 検 査 所 の 所 在 地
変
更
す
る
事
項
変
更
す
る
理
由
変
更
年
月
鹿児島市
日
内
変
更
前
変
更
後
月
日
容
更
変
年
注
使用室 、貯蔵 施設 及び 廃棄施 設の 変更の 場合 は、使 用室又 は施 設の 平面図 及び 側面図 を
添付すること。
年
日
決
保
裁
係
長
長
課
長
係
所
受理番号
月
第
号
受理年月日
年
月
日
健
所
受
付
印