平成２８年度 障害者職業生活相談員 資格認定講習受講申込書 平成 年 月 日 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 三 重 支 部 長 殿 事業所名 代表者氏名 印 次のとおり、障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申込みます。 申込事業所 〒 ‐ 所在地 ※１担当者の職名 及び氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 職名 氏名 労働者総数 名 うち 事業所概要 身体障害者数 知的障害者数 精神障害者数 その他の障害者数 名 名 名 名 申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無 有り 名 ・ 無し ・ 不明 受講候補者 （フリガナ） 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 年 月 日 生 所属部課 職名 障害者職業生活相談 員として選任の有無 受理年月日 通知年月日 選任予定 年 年 選任済み ・ 月 月 処理欄 ※２ 日 日 ・ 選任予定なし 受理番号 通知番号 第 第 備考 （記入に際する留意事項） １．※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合のご担当者についてご記入ください。 ２．※２は、記入しないでください。 ３．記載された情報は、障害者職業生活相談員資格認定講習の実施に係る事務及び適切に講習を実施 することを目的としてのみ利用します。 ４．複数人の受講を申し込まれる場合は、本申込書をコピーしてご使用ください ５. 受講修了者には、終了証書をお渡ししますので氏名、生年月日はハッキリご記入ください 号 号
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