受理年月日 ※ 受理番号 ※ 大学共同利用機関法人高エネルギー加速器研究機構研究施設利用申請書 平成 大学共同利用機関法人 高エネルギー加速器研究機構長 申 年 月 日 殿 請 者 所 属： 職 名： 氏 名： 印 担当者連絡先： 住所〒 氏 名 ＴＥＬ ＦＡＸ e-mail 下記により貴研究施設（放射光科学研究施設・ ）を利用したいので申請します。 記 施設利用課題名 （英 Ⅰ 訳） ふり がな 氏 名 所 属 施 設 利 用 組 織 他 名（別紙のとおり） 職 名 分 担 事 項 実験ステーション 希 望 時 期 受理番号 ※ 希望マシンタイム 備 Ⅱ 利 用 計 画 Ⅲ 施 設 利 用 の 目 的 Ⅳ 期 待 さ れ る 成 果 Ⅴ 従 来 の 研 究 経 過 年 月頃 時間 考 1）試料名(化学式) 2)形態形状 3)重量 受理番号 ※ 4)法律上の安全性及び使用後の処理 Ⅵ 測 定 試 料 Ⅶ 実 験 方 法 施設にある装置・器具 持ち込む装置・器具 Ⅷ 必 要 と さ れ る 既 設 の 装 置 ・ 器 具 注 Ⅲ.施設利用の目的は、平和目的に限ることとし、その判断は日本物理学会第33回臨時総会の決 議３（日本物理学会誌23（1968）250）及びその具体的取り扱いを定めた第522回委員会議決定（日本 物理学会誌50（1995）696）に準拠するものとします。
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