※受理年月日 ※受理番号 責任者選任届出書 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１４条第１項に規定する責任者 として下記の者を選任したので、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施 行規則第１７条第１項の規定により届出をします。 平成 宮 城 県 公 安 委 員 会 年 月 日 殿 届出者の氏名又は名称 印 ○ 記 届 出 責任者の勤務す 〒 る事業所所在地 業 フ 種 リ ガ ナ 者 事業所の名称 フ リ ガ 氏 生 ナ 名 年 月 日 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 責 役 職 名 連 絡 先 電話 選 任 年 月 日 平成 （ ） 内線 任 者 備考 年 月 届出種別（該当 する にÖ印） 新規 追加 変更（前任者氏名等 不当要求防止責 任者講習受講歴 の有無（該当す る にÖ印等） 無 有 有の方は､ 受 講 時 の 事 業 所 名（ 受講年月日 （H 受講修了書公安委員会名（ ※印欄には記載しないこと。 日 ） ） ． ． ） 宮 城 県 ・ 他（ ）） ※受理年月日 ※受理番号 責任者選任届出書(記載例) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１４条第１項に規定する責任者 として下記の者を選任したので、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施 行規則第１７条第１項の規定により届出をします。 平成 年 月 日 ※届出する年月日を記載 宮 城 県 公 安 委 員 会 殿 届出者の氏名又は名称 宮城○○株式会社仙台営業所 （社判でも可） 印 ○ 記 届 出 責任者の勤務す 〒 980-8410 る事業所所在地 仙台市青葉区本町○－○－○ 業 種 サービス業 ナ ﾐﾔｷﾞﾏﾙﾏﾙｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｾﾝﾀﾞｲｴｲｷﾞｮｳｼｮ フ リ ガ 者 事業所の名称 宮城○○株式会社仙台営業所 フ ナ ｾﾝﾀﾞｲ ﾀﾛｳ 名 仙台 太郎 リ ガ 氏 生 年 月 日 昭和・平成 ○○課長 男 ・ 女 ○年 ○月 ○日 責 役 職 名 連 絡 先 電話 ０２２ （１２３）４５６７ 選 任 年 月 日 平成 ○年 内線 １２３４ 任 者 備考 ○月 ○日 届出種別（該当 する にÖ印） 新規 追加 変更（前任者氏名等 不当要求防止責 任者講習受講歴 の有無（該当す る にÖ印等） 無 有 有の方は､ 受 講 時 の 事 業 所 名（ 受講年月日 （H 受講修了書公安委員会名（ ※印欄には記載しないこと。 ） ） ． ． ） 宮 城 県 ・ 他（ ））
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