障害者職業生活相談員資格認定講習受講申込書平成　年　月　日独立行政法人　高齢・障害・求職者雇用支援機構山口支部長殿事業所名代表者氏名印次のとおり、平成２８年１２月１日（木）、２日（金）の障害者職業生活相談員資格認定講習を受講したいので申込みます。申込事業所〒 - 所在地担当者の職名及び氏名※１電話番号ＦＡＸ番号職名氏名労働者数名うち事業所概要身体障害者数知的障害者数精神障害者数その他の障害者数名名名名申込事業所における現在の障害者職業生活相談員に選任されている者の有無有り名・無し・不明受講候補者（フリガナ）氏名生年月日大正昭和平成年月日所属部課職名障害者職業生活相談員として選選任予定任の有無受理年月日通知年月日年年選任済み・月月・選任予定なし処理欄　※2 受理番号日通知番号日第第号号備考（記入に際する留意事項）１．※１には、本受講申込書の内容等について、照会する場合のご担当者についてご記入ください。２．※２は、記入しないでください。３．記載された情報は、高齢・障害・求職者雇用支援機構において適正に管理し、障害者職業生活相談員資格認定講習を適切に講習を実施することを目的として、また当機構において実施する各種研修等の情報提供に使用します。