第24号様式(第23条関係) 介護保険(特例)特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 生 年 月 日 所 1 2 1 9 3 被保険者番号 被保険者氏名 住 1 個 人 番 号 月 年 日 性 別 男・女 〒 支払った期間 支払った負 支払った負 担限度額等 担 限 度 額 入 所 (院) 期 間 年 月 電話番号 日から 年 月 日まで 円 年 月 食事の提供を受け、又は居住若し 〒 くは滞在する介護保険施設の所 在地及び名称 既に負担限度額認定証等の交付 交 付 年 月 日 を受けている方のみ記入 適 用 年 月 日 日から 年 月 電話番号 年 月 日 年 日 月 日まで 負担限度額認定証等の交付申請 又は証を提出できなかった理由 (宛先) 上尾市長 負担限度額又は特定負担限度額の差額について、関係書類を添えて、上記のとおりその支給を 申請します。 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 (自署する場合は、押印は不要) 注意 この申請書の裏面に、該当月分の領収証を添付してください。 上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。 口 座 番 号 種 目 記号―番号(ゆうちょ銀 本 店 行) 支 店 出張所 1 普 通 口 座 振 替 依 頼 欄 金 融 機 関 コ ー ド 店 舗 コ ー ド 2 当 座 3 その他 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 保険者記入欄 領収証確認欄 備 考
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