年月日健発行日平成保適用区分ア・イ・ウ・エ記平成年月日から入有効期限欄平成年月日まで課長係長係健康保険限度額適用認定申請書。（、被被保険者証の記号番号 - 被保険者氏名・印標準報酬月額名保。（事業千円㊞被保険者生年月日昭和・平成年月日称所所在地電話番号険）適用対象者氏被保険者との続柄名生年月日昭和・平成年月性日別男・女）〒。、者被保険者の住所ー電話番号ーー認定書発送希望場所記１．事業所（本人・担当者< >様）宛、、所名称使用（予定）期間欄傷病原因（どちらかに ○ ）平成年月３．その他 3 5 7 6 〒）住（ー (番号に○をつけて下さい) スプレイ健康保険組合 0 3 ２．被保険者の住所入３．を選んだ方のみ記入東京屋外広告ディ ※ かい一必印要当で事組記訂項合入正を・方下全給法さて付・い記係必入ま要必で書要及ご類書び連等類捺絡不に印下明つさない下い方てさははいホ当訂組ム正合ペ箇ホ所ジにムをつペ参い照てジしはをご添押参付印照ししいてたた下印ださとく同平成年月 ∼ 平成年月外傷性（ケガ）によるもの・病気によるもの日上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。注意事項受付 ◆認定証の発効年月日については、健保組合に受付された日の属する月の初日となります。(申請のあった月に資格取得した者、又は被扶養者となった者については、その資格取得日、または扶養認定日となります。） ◆被保険者が住民税非課税の場合は、非課税証明書を添付の上、｢健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書」にて申請してください。 ◆傷病原因が、ケガなどの外傷性の場合は、別紙「負傷原因届」の添付が必要です。(初回申請時）東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合 3 5 1 1