平成
年
薬局コ−ド 194
月分 調剤報酬請求総括票
保 険 薬 局 の
所在地及び名称
開 設 者 氏 名
Ｎｏ．
国
区 分
保険者番号
広域連合名
（小計）
合
計
一般（70歳以上一般・低所得）
件 数
点
数
民
健
一般（70歳以上7割） 一 般 被 保 険 者
件 数
点
数
件 数
点
数
康
一 般 （ 6 歳 ）
件 数
点
数
保
退職（本人）
件 数
点
数
後
険
退職（被扶養者）
件 数
点
数
期
高
齢
者
医
療
退 職 （ 6 歳 ）
後期高齢（9割） 後期高齢（7割）
件 数
件 数
点
数
点
数
件 数
点
数

診療報酬請求総括票＜＜歯科＞＞(国保・後期兼用).

1 9 4 6歳 処方せん 受付回数 請求 ※決定 点 数 81 （乳幼児） 82 ※決定

様 式 第 二

訪問看護療養費請求総括票(国保・後期兼用).

訪問看護療養費請求書(国保用).

報酬請求書等の取り下げ依頼書.

「国保・後期分」診療報酬請求書

再審査等請求書（社保鹿児島県）

様式第1号(第4条関係) 不妊治療費補助金交付申請書 年 月 日

所 得 報 告 書 - 京都府建設業職別連合国民健康保険組合

小児慢性特定疾病の医療機関追加意見書

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