京都府建設業職別連合国民健康保険組合
理　事　長　様
平成
年
月
日
所　得 報　告　書
給付率の判定のため、別紙、市町村民税課税証明書を添付して、報告いたします。
1
被保険者番号
職
2
3
6
組合員氏名
－
㊞
組合員住所
番号
生年月日
被保険者氏名
（年） （月） （日）
証明書
の有無 ※．事務局で記入
発行年月１
0
3.昭和
所得区分
（年） （月）
7 8 9
10
11 12
発行年月２(予備)
（世帯）
13 14
15
16
17 18
0.一般
0
06 4.平成
3.昭和
1.現役並み
2.低所得Ⅱ
（世帯）
19 20
0.一般
4.平成
3.低所得Ⅰ
0
所得区分
（年） （月）
1.現役並み
2.低所得Ⅱ
3.低所得Ⅰ
3.昭和
※1. 70歳～74歳の方全員をご記入ください。
※2. 証明書の無い場合は、適正な負担区分の判定が出来ない為、高齢受給者証の交付は保留になります。
上記報告書は適正なものと認めます。
平成　年
月
日
所属支部名称
支部長
専務理事 事 務 長
㊞
主
任
担 当

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