様式第1号(第4条関係)
不妊治療費補助金交付申請書
年
月
日
竹田市長 様
申請者
住
所 竹田市
氏
名
印
電話番号
年度において不妊治療費補助金の交付を受けたいので、
竹田市不妊治療費補助
金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
交 付 申 請 額
円
氏
(どちらかに○)
本人・被扶養
名
夫
保険名
(発行機関)
加
入
医療保険
氏
保険者番号
(どちらかに○)
本人・被扶養
名
妻
保険名
(発行機関)
婚姻年月日等
添付書類
※ 住民票の世帯票
※ 医療機関が発行した領収書の写し
保険者番号
年
月
日