小児慢性特定疾病の医療機関追加意見書 平成 三重県知事 年 月 日 宛て （医療機関） 所在地 名 称 指定医氏名 下記の患者について、次のとおり受診医療機関の追加の必要を認めます。 受 給 者 番 号 患 病 者 氏 名 名 追加医療機関の 所在地及び名称 区 分 追 加 の 理 由 入 院 ・ 通 院 ・ 入 通 院 ・ 訪 問 看 護 印
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