平成
年
月分 訪問看護療養費請求総括票
ステーションコード
訪問看護ステーション
の所在地及び名称
指定訪問看護事業者氏名
Ｎｏ．
国
区 分
一般（70以上一般・低所得）
保険者番号
広域連合名
合
件 数
計
196
金
額
民
健
康
一 般 （ 70 以 上 7 割 ） 一 般 被 保 険 者
一 般 （ 6 歳 ）
件 数
件 数
金
額
件 数
金
額
金
額
保
退職（本人）
件 数
金
額
険
退職（被扶養者）
件 数
金
額
後
期
高
齢
者
医
療
退 職 （ 6 歳 ）
後期高齢（9割） 後期高齢（7割）
件 数
件 数
金
額
金
額
件 数
金
額