平成
年
月分 訪問看護療養費請求総括票
ステーションコード
訪問看護ステーション
の所在地及び名称
指定訪問看護事業者氏名
Ｎｏ．
国
区 分
一般（70以上一般・低所得）
保険者番号
広域連合名
合
件 数
計
196
金
額
民
健
康
一 般 （ 70 以 上 7 割 ） 一 般 被 保 険 者
一 般 （ 6 歳 ）
件 数
件 数
金
額
件 数
金
額
金
額
保
退職（本人）
件 数
金
額
険
退職（被扶養者）
件 数
金
額
後
期
高
齢
者
医
療
退 職 （ 6 歳 ）
後期高齢（9割） 後期高齢（7割）
件 数
件 数
金
額
金
額
件 数
金
額

診療報酬請求書;pdf

様 式 第 三

様 式 第 二

様 式 第 三

訪問看護療養費請求書(国保用).

後期高齢者医療・訪問看護;pdf

調剤報酬請求総括票(国保・後期兼用).

診療報酬請求総括票＜＜歯科＞＞(国保・後期兼用).

請求書（訪問看護ステーション）（PDF：85KB）

5 訪問看護ステーションレセプト（写）

介護保険特定負担限度額認定申請書(旧措置者) [83KB pdf

新規・変更

別紙様式1 精神科訪問看護基本療養費に係る届出書（届出・変更・取消し

訪問看護療養費明細書取り下げ依頼書 - 神奈川県国民健康保険団体;pdf

1 9 4 6歳 処方せん 受付回数 請求 ※決定 点 数 81 （乳幼児） 82 ※決定

春江病院 訪問看護ステーション 919-0414 福井県坂井市春江町江留下