受理年月日
受付担当者
※
管理番号
※
※
※国保連合会使用欄
依 頼 年 月 日
平成
年 月
日
関 係 保 険 者 殿
（国保連合会経由）
医療機関コード
保険医療機関の
所在地及び名称
開 設 者 氏 名
印
担
電
当
話
者
番
号
診療報酬明細書等取り下げ依頼書
下記患者にかかる診療報酬明細書を取り下げていただきたく申し出をいたします。
保
険
者
番
号
被
保
険
者
名
保険証記号番号
老健受給者番号
保
険
診
種
療
別
月
一般
平成
・
年
（請求月）
入
外
診
区
療
分
科
請 求 点 数 （ 円 ）
申
出
理
退職
・
・
・
老健
月 診療分
（ 平成
入院
後期
外来
科
点（円）
由
※審査結果の疑義申出につきましては【再審査申出書】にて申出をお願いいたします。
年
月
請求
）