平成 年 月 日 建設業労働災害防止協会加入証明願 加入証明願・証明書の様式（フォントなど）は変更しないでください。 建設業労働災害防止協会群馬県支部 所在地または住所 名称及び代表者氏名 御中 住所・事業場名・代表者名・代表者印を 忘れずに記入押印して下さい。 印 建設業労働災害防止協会の会員であることを証明願います。 （群馬県支部が記入します） 証 第 号 （ 事業場 → 群馬県支部 ） 建設業労働災害防止協会加入証明書 証 所在地または住所 住所・事業場名・代表者名・代表者印を 忘れずに記入押印して下さい。 名称及び代表者氏名 印 第 上記事業場は会員であることを証明します。 平成 年 月 日 ↑ここは建災防群馬県支部で証明しますので、記入しないでください。 前橋市元総社町二丁目５−３ 建 設 業 労 働 災 害 防 止 協 会 群 馬 県 支 部 号
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