「妙高市環境審議会委員」申込書

「妙高市環境審議会委員」申込書
平成２８年　月　日提出
フ　リ　ガ　ナ
（〒　－　）
氏　名
性　別
男　・　女
住
所
妙高市
昭和・平成
生　年　月　日
年　月　日
（H28年4月1日現在　歳）
電
話
（　）－　－
１　自　営業　・・・農林業、商工サービス業、その他（　）
２　家族従業者　（家業を継続的に手伝っている人）
職　業
該当するも
のに○を付
３　勤　め人　（会社等に勤務している人）
勤務先（　）
４　無　職　（主婦、学生、その他）
元職等（　）　＊差し支えなければ、勤務先又は元職等（元職、学校名等）について記入してください。
市内居住期間
該当するものに
○を付して下さい
１．　１年未満
２．　１年～５年
４．１０年～２０年
５．２０年以上
３．　５年～１０年
資　格
職歴及び現在、公的
機関から委嘱されて
いる役職など
（差し支えのない範囲
で記入して下さい）
*裏面に、ごみの減量・資源化、地球温暖化防止対策等の環境問題についてのお考えを記入してください。
〈備考〉
１　応募締切
２　申込み・問合せ　３　個人情報の利用
４　その他
平成２８年６月１７日（金）
〒９４４－８６８６　妙高市栄町５－１　妙高市環境生活課環境企画係
ＴＥＬ　７４－００３３　ＦＡＸ　７３－８２０６
・氏名、住所、電話欄の個人情報は、応募資格の確認や選定結果通知、また
委員名簿作成のために使用します。
・生年月日は、応募資格を確認するためのものです。
・性別、職業、市内居住期間、資格、履歴、意見欄の個人情報は、
委員選定の参考とするためのものです。
本申込書は返却しません。

Download Report