常務理事 事務長 課 長 係 長 係 員 正 健 康 保 険 産前産後休業終了時報酬月額変更届 当月 ◎ ◎ ◎ ①健康保険被保険者証記号 ②健康保険被保険者証番 給 給 「申記 （事業所整理記号） 号（整理番号） 与 与 翌月 ※出入 健 締 支 」をの 切 払 印す方 ※ 日 年 日 日 日 欄る法 は方は 、は 4 ㋐年金手帳の基礎年金番号 ㋑被保険者の氏名 ③被保険者の生年月日 ㋒種別 記、枚 入太目 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 昭 5 2 し枠を (氏) (名) な部ご い分覧 平 7 6 でをく く記だ ㋓養育する子の氏名 ㋔養育する子の生年月日 ㋕産前産後休業を終了した年月日 ㋖従前の標準報酬月額 だ入さ さ し い (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 年 月 日 健 千円 い 、 。 (氏) 平成 平成 (名) 。事 7 7 厚 業 千円 主 あ 報 酬 月 額 ㋞ 備 考 て 支払基礎日数17 提 ④改定年月 ㋛ 日以上の月の報 遡及支払額 算定対象月の報 通貨による 現物による 酬月額の総計 出 昇(降)給差の月額 ㋗ 酬支払基礎日数 ㋘ ものの額 ㋙ ものの額 ㋚合計 し 昇(降)給月 て 円 円 円 円 く 月 日 年 月 円 だ さ い 円 円 円 。 月 日 ㋜平均額 ㋝修正平均額 円 月 ※⑤ 円 日 円 決定後の 標準報酬月額 健 円 円 □ 開始しました （注）産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業 等を開始した場合は、当該申出はできません。 千円 平成 年 月 日提出 健康保険法施行規則第38条の3及び厚生年金保険法施行規則第10 条の2の規定による申出をします。 東京不動産業健康保険組合理事長 あて ( 〒 － 平成 年 月 日提出 ( 事業所所在地 ) 申 出 人 〒 － 住所 ) 事業所名称 ㊞ 事業主氏名 電話番号 月 □ 開始していません 申出される被保険者の方が記入（☑）してください。 上記のとおり被保険者から申出がありましたので提出します。 事 業 主 年 ㋟ 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業等を開 始していませんか。 千円 厚 円 （ ） － 氏名 ㊞ 電話番号 （ 社会保険労務士の提出代行者印 ） － 受付日付印 ㊞ PDF1404 副 産前産後休業終了時報酬月額改定通知書 健 康 保 険 ①健康保険被保険者証記号 （事業所整理記号） ②健康保険被保険者証番 号（整理番号） 給 与 締 切 日 健 ※ 年 ㋐年金手帳の基礎年金番号 日 当月 給 与 支 払 日 翌月 日 ㋑被保険者の氏名 ③被保険者の生年月日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (氏) 年 昭 5 (名) ㋒種別 月 日 2 6 平 7 ㋓養育する子の氏名 ㋔養育する子の生年月日 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (氏) (名) ㋕産前産後休業を終了した年月日 月 日 平成 7 年 月 算定対象月の報 月 日 月 日 月 日 ※⑤ ㋘ 通貨による ものの額 ㋙ 現物による ものの額 健 ㋚合計 円 円 円 円 円 円 円 円 ④改定年月 円 ㋜平均額 年 遡及支払額 昇(降)給差の月額 昇(降)給月 月 円 ㋝修正平均額 円 円 円 年 □ 開始しました （注）産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業 等を開始した場合は、当該申出はできません。 千円 平成 年 月 上記のとおり標準報酬月額が決定されましたので通知します。 日提出 平成 ( 〒 月 □ 開始していません 申出される被保険者の方が記入（☑）してください。 上記のとおり被保険者から申出がありましたので提出します。 事 業 主 千円 ㋟ 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業等を開 始していませんか。 千円 厚 千円 厚 ㋞ 備 考 支払基礎日数17 ㋛ 日以上の月の報 酬月額の総計 円 決定後の 標準報酬月額 日 健 平成 7 報 酬 月 額 ㋗ 酬支払基礎日数 ㋖従前の標準報酬月額 年 月 日 － 東京不動産業健康保険組合 理事長 事業所所在地 ) 事業所名称 事業主氏名 電話番号 様 ( ) － 1．この処分に不服あるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に文書又は口頭で社会保険審査官(地方厚生局内）に 審査請求できます。また、その決定に不服があるときは、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して60日以内に社会保険審査会（厚 生労働省内）にさい 再審査請求ができます。 なお、この処分取消の訴えは、再審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、再審査請求があった日から3カ月を経過しても裁決 がないときや、処分の執行等による著しい損害を避けるために緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提 起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に、健康保険組合を被告として提起できます。ただし、原則と して裁決の日から1年を経過すると訴えを提起できません。 2. この通知を受け取ったら、速やかに確認された事項を被保険者に通知しなければなりません。 PDF1404 届書コード 2 2 処理区分 1 6 事務ｾﾝﾀｰ長 所 長 副事務ｾﾝﾀｰ長 副 所 長 グループ長 課 長 担 当 者 届 書 厚生年金保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届 当月 ◎◎◎ 給 給 ①事業所整理記号 ②被保険者整理番号 「申記 与 与 翌月 ※出入 健 締 支 」をの 切 払 印す方 ※ 日 年 日 日 日 欄る法 は方は 、は４ ㋐年金手帳の基礎年金番号 ㋑被保険者の氏名 ③被保険者の生年月日 ㋒種別 記、枚 入太目 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 昭 5 2 し枠を (氏) (名) な部ご い分覧 平 7 6 でをく く記だ ㋓養育する子の氏名 ㋔養育する子の生年月日 ㋕産前産後休業を終了した年月日 ㋖従前の標準報酬月額 だ入さ さ し い (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 年 月 日 健 千円 い 、 。 (氏) (名) 平成 平成 。事 7 7 厚 業 千円 主 あ 報 酬 月 額 ㋞ 備 考 て 支払基礎日数17 提 ④改定年月 ㋛ 日以上の月の報 遡及支払額 算定対象月の報 通貨による 現物による 酬月額の総計 出 昇(降)給差の月額 ㋗ 酬支払基礎日数 ㋘ ものの額 ㋙ ものの額 ㋚合計 し 昇(降)給月 て 円 円 円 円 く 月 日 年 月 円 だ さ い 円 円 円 。 月 日 ㋜平均額 ㋝修正平均額 円 月 ※⑤ 円 日 円 決定後の 標準報酬月額 健 千円 円 円 円 ㋟ 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業等を開 始していませんか。 送 □ 開始しました （注）産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業 等を 開始した場合は、当該申出はできません。 千円 上記のとおり被保険者から申出がありましたので提出します。 平成 年 月 日提出 健康保険法施行規則第38条の3及び厚生年金保険法施行規則第10 条の2の規定による申出をします。 日本年金機構理事長 あて ( 〒 － 平成 年 月 日提出 ( 事業所所在地 ) 申 出 人 〒 － 住所 ) 事業所名称 ㊞ 事業主氏名 電話番号 月 □ 開始していません 申出される被保険者の方が記入（☑）してください。 信 厚 事 業 主 年 ( ) － 氏名 ㊞ 電話番号 （ 社会保険労務士の提出代行者印 ） － 受付日付印 ㊞ PDF1404 【記入上の注意】 申出をする方は、太枠部分を記入し、事業主あて提出してください。 ※産前産後休業終了日の翌日に育児休業等を開始している場合は、申出できません。 【記入の方法】 1．③の年号は、該当する数字を○印で囲んでください。 生年月日は、たとえば昭和57年11月7日の場合は、 昭 5 平 7 年 月 日 のように記入してください。 5 7 1 1 0 7 2．㋒の種別は、次の該当する数字を○印で囲んでください。 2:女子 6：厚生年金基金の加入員である女子 3．㋔は、養育する子の生年月日を記入してください。 たとえば平成26年6月30日生まれの場合は、 平成 7 年 月 日 のように記入してください。 2 6 0 6 3 0 4．㋘欄には、報酬のうち、臨時に受けたものおよび年3回以下で支払われるもの以外のもので、通貨で支払われた賃 金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けた、すべて ものの額を、それぞれ該当の欄に記入してください。 5．㋙欄には、報酬のうち、食事、住宅、被服など通貨以外のもので支払われたものについて、健康保険法第46条また は厚生年金保険法第25条の規定によって厚生労働大臣が定めた価額によって算定した額を、それぞれの該当の欄に 記入してください。 6．㋜欄には、㋛欄の額を報酬支払の基礎となった日数17日以上の月の数で除して得た額を、記入してください。 7．㋞備考欄の「遡及支払額」には算定対象月内に支払われた通常給以外の報酬を、「昇(降)給差の月額」には昇(降) 給により増(減)された額の月額を、「昇(降)給月」には昇(降)給または遡及分の支払が行われた月を、それぞれの 該当の欄に記入してください。 8．事業主の押印については、署名（自筆）の場合は省略できます。 また、申出者の押印についても、署名（自筆）の場合は省略できます。 【お知らせ】 3歳未満の子を養育する厚生年金保険被保険者の標準報酬月額の特例について 3歳未満の子を養育する期間の標準報酬月額が、その子を養育することとなった月の前月（その月以前1年以内 に被保険者であった月のうち、直近の月）の標準報酬月額（従前標準報酬月額）を下回る場合には、年金の額の 計算の特例措置が設けられています。 被保険者が申出をした場合、3歳未満の子を養育する期間のうち、従前標準報酬月額を下回った月は、実際の 標準報酬月額のかわりに、従前標準報酬月額を用いて、将来、年金の額が計算されます。ただし、申出をした 月より前の期間については、申出が行われた月の前月までの2年間が対象になります。 この特例に関する手続きは、被保険者の方が「厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例申出書」に必要書類を 添えて提出することになります。 PDF1404
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