届書 コード 平成 □ □ □ 年 改 振 金 証 定 通 知 込 通 知 書 書 書 年 1 8 0 5 月 日提出 再 交 付 申 請 書 年 金 証 書 の 基礎年金番号 年 金 コ ー ド 受給しているすべての 年金の再交付を希望 する場合は、右欄に✓ をしてください。 再交付を希望す る年金のコードを 右欄に記入してく だ さ い 。 生 年 月 日 該当する文字を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 受給権者氏名 〒 － 受給権者住所 電 話 番 号 再交付を希望す る通知書等を○ 再交付を申請 する理由 － ア 年金証書 ア ウ 紛失 その他（ － イ 改定通知書 イ ウ 振込通知書 き損 ） これ以降は、改定通知書の再交付を申請される方のみご記入ください。 改定通知書の再交付を申請される方は、 再交付が必要な改定年月をご記入くだ さい。（おおよそでも結構です。） 平成 年 月 平成 年 月 実施機関等 受付年月日
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