被保険者家　族出産育児一時金付加金請求書出産育児一時金差額請求書 ① 被保険者証の記号被住所保 ③被保険者の ⑥入院して出産した者場合、病・産院のが ⑦被扶養者が出産し記入 001 名称 ⑨出生児の氏名 ⑪出生児が被保険者の被す扶養者であるかどうかる ⑬他制度から給付を受けとこ ⑭振込先被保険者名義の口座を指定ろ 7052 健保　太朗た場合はその氏名ているかどうか番号〒231-0842 横浜市中区本郷2-1-3 氏名険（直接支払制度利用者用）健印保坂上クリニック ②事業所名㈱インテック ④被保険者の昭和生年月日平成 ⑤死亡のときはその旨 50 年 6 月 20 日横浜市中区本郷町2-2-1 所在地健保　花子 ⑧被扶養者の生年月日昭和平成 50 年 8 月 15 日健保　一郎 ⑩出生児の生年月日平成 21 年 10 月 10 日 ⑫出生児が被保険者の被扶養ある・ない者でないときはその理由受けている・受けていない銀行名東京三菱ＵＦＪ口座番号 1.普通 2.当座 7 7 5 5 6 6 6 6 名義ケンポ　タロウ（カタカナ）支店名横浜支店 ⑮備　考年Ｈ27.2 月日提出被保険者名義の口座をご記入ください。第一子ご出産の被保険者および被扶養者の方を対象に、健康情報誌「赤ちゃんとママ」を健保組合より、一年間お届けいたします。注）　1.出産育児一時金の直接支払制度を利用された方は、この請求書で付加金(15,000円) を請求してください。 2.出産費用が420,000円（産科医療補償制度の対象外となる出産のときは404,000円）を下回った場合は、その差額を付加金に加算してお支払いいたします。〔添付書類〕医療機関から交付された出産費用の領収・明細書の写し受付日付