部 長 課 長 係 長 係 健康保険被保険者証滅失届 性 別 被 保 険 者 の 氏 名 被 保 険 者 の 現 住 所 （氏） （名） 失 し た 者 の 被 保 険 者 の 誓 約 20 ・ 4 第 号 事 業 主 の 証 明 平成 年 月 日 生 年 月 日 ） 東京都医業健康保険組合 日 生 昭 平 年 月 日 資 格 喪 失年 月日 平 年 月 日 性別 続 柄 ※（ここには記入しないでください。） 男 ･ 女 男 昭・平 年 月 日生 ･ 女 備 考 男 昭・平 年 月 日生 ･ 女 男 昭・平 年 月 日生 ･ 女 上記のとおり被保険者証を滅失しましたが、この被保険者証を発見したときはただちに返納いたします。 なお、万一これにより事故発生した場合には責任を持って解決いたします。 年 月 日生 平成 年 月 日 ㊞ 氏 名 平成 年 月 日 住 所 氏 名 改 月 資 格 取 得年 月日 被保険者 より上記事由にもとづき滅失届の提出が あったので、調査の結果、事実に相違ないことを証明します。 ⌒ 年 （ ） 昭・平 滅 昭 ・ 平 〒 被保険者証記号・番号 被 保 険 者 証 を 滅 失 し た 年 月 日 被保険者証滅失事由 （詳しく） 氏 名 男 ・ 生年月日 女 ㊞ 受 付 年 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
