健康保険組合記入欄 款 支 給 支 払 決 議 書 保健事業費(5) 項 保健事業費(1) 目 疾病予防費(4) 常務理事 業者依頼日 ※ 裏紙使用不可 はみがきセット プレゼント申請書 裏紙使用不可 10 健康保険被保険者証の 記号及び番号 記 号 47 番 号 申請日 年 月 日 80 氏 名 印 被保険者 生年月日 昭和 平成 年 月 日 事 業 所 京セラドキュメント ソリューションズ株式会社 京セラドキュメント ソリューションズジャパン株式会社 被保険者 との続柄 氏 名 被扶養者名 生年月日 出産予定日 昭和 平成 平成 年 月 日 年 月 日 医療機関名称(受診) 送付先住所(業者よりご自宅へ配送します) 性別 配偶者 その他( 子 ) 女性 頃予定 受診 日 平成 年 月 (ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名も記載) 〒 電話番号 備考 《注意事項》 ● 申請資格は、被保険者と被扶養者の方で、妊娠され、出産までの間に申請することが条件。 ※ 健保受付から送付まで、２～3週間程度かかります。また、セット内容につきましては、 状況によりかわる場合がございますので、あらかじめご了承ください。 ※ 歯周病は自覚症状がほとんどなく、気が付かないうちにどんどん進行する怖い病気です。 妊娠中はもちろん、妊娠前から定期検診を受け歯周病をしっかり治療・予防しておくことが、 将来生まれてくる赤ちゃんの健康を守ることにつながります。この内容から当健康保険組合 より「はみがきセット」をプレゼントする事にしました。 妊娠中の口腔ケアで、赤ちゃんに健康な歯をプレゼントしましょう。 ご不明な点などありましたら、京セラドキュメントソリューションズ健康保険組合までお問い合わせ下さい。 電話外線 06-6764-3614 内線 31042 ＦＡＸ 06-6764-3649 〒540-8585 大阪府大阪市中央区玉造1丁目2番28号 日
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