様式第１（第６条関係）平成年月日（あて先）一宮市長申請者住所氏名㊞補助金交付申請書一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。円補助金申請額簡易耐震改修工事工事所名在称地耐震改修工事一宮市補助対象経費工事予定期間円（全体工事費年月日～年月円）日添付書類（１）耐震改修計画書（様式第２）（２）委任状（３）確認通知書の写し若しくは家屋の資産証明書又は建物登記事項証明書（４）木造住宅耐震診断結果報告書等の写し要綱第２条第２号によるものに限る。（５）耐震補強工事計画書ア案内図、平面図イ補強計画図、その他補強方法を示す図書ウ耐震補強後の建物についての耐震診断の総合判定建築士の記名、押印のあるものに限る。（６）耐震改修工事費見積書補強工事等（要綱別表１に定めるものに限る。）とその他の部分を分けたもので、施工業者又は建築士の記名、押印のあるものに限る。（７）前年度の市県民税、固定資産税の納税証明書（完納を証するもの）（８）前各号に掲げるものの他、市長が必要と認める書類様式第２（第６条関係）耐震改修計画書１．耐震診断結果（１）判定値１階Ｘ方向Ｙ方向２階Ｘ方向Ｙ方向（２）耐震診断事業名等（該当するものを○で囲む。）年度実施）ア一宮市民間木造住宅耐震診断事業（平成イ (財)愛知建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（平成（３）診断者年度実施）氏名資格愛知県木造住宅耐震診断員（）級建築士（号）登録第号第２．耐震改修計画（１）判定値１階Ｘ方向Ｙ方向２階Ｘ方向Ｙ方向（２）改修設計者氏名資格（）級建築士（）登録）建築士事務所建築士事務所名（（（３）工事監理者号第）知事登録第号）登録第号 □同上 □上記以外氏名資格（）級建築士（）建築士事務所建築士事務所名（（（４）工事施工者）知事登録第号営業所名建設業の許可（代表者氏名）第号様式第３（第７条関係）Ｈ一宮建指指令簡木補第平成年号月日住所氏名様一宮市長谷一夫補助金交付決定通知書平成年月日付けで補助金交付申請のあった耐震改修工事については、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり決定いたします。記１．補助金額金円ただし、以下の条件を付すものとする。（１）補助対象工事は、工事予定期間内に完了すること。（２）補助対象工事が完了したときは、速やかに工事完了報告書を提出すること。（３）要綱第８条に規定する変更をしようとする時は、速やかに補助金交付変更申請書を提出すること。様式第４（第８条関係）平成年月日（あて先）一宮市長申請者住所氏名印 ○ 補助金交付変更申請書平成年月日付けＨ一宮建指指令簡木補第号で補助金交付決定を受けた耐震改修工事を次のとおり計画変更したいので、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第８条の規定により申請します。記１．計画変更の内容変更事項２．計画変更理由変更前変更後様式第５（第８条第２項関係）Ｈ一宮建指指令簡木補変更第平成年号月日住所氏名様一宮市長谷一夫補助金変更決定通知書平成年月日付けＨ一宮建指指令簡木補第号で通知した補助金交付決定については、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり変更いたします。記１．補助金変更決定額２．変更決定理由金円様式第６（第 10 条関係）平成年月日（あて先）一宮市長申請者住所氏名印 ○ 工事中止（廃止）申請書平成年月日付けＨ一宮建指指令簡木補第号で補助金交付決定を受けた耐震改修工事を次のとおり中止（廃止）したいので、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第 10 条の規定により届出します。記１．中止（廃止）理由様式第７（第 11 条関係）平成年月日（あて先）一宮市長申請者住所氏名印 ○ 工事完了報告書平成年月日付けＨ一宮建指指令簡木補第号で補助金交付決定を受けた耐震改修工事が完了しましたので、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第 11 条の規定により、次のとおり報告します。円補助金交付決定額工事所名在称地簡易耐震改修工事一宮市補助対象経費工事期間円（全体工事費年月日～年月日添付書類（１）工事請負契約書の写し（２）工事費請求書又は領収書の写し（施工業者の発行したものに限る）（３）工事写真（耐震改修工事の内容が確認できるもの）（４）改修工事が耐震改修工事計画書に基づき施行されたことを証する書面（建築士の記名押印があるものに限る。）（５）前各号に掲げるものの他、市長が必要と認める書類円）様式第８（第 12 条関係）Ｈ一宮建指簡木補確定第平成年号月日住所氏名様一宮市長谷一夫補助金交付額確定通知書平成年月日付け完了報告のあった耐震改修工事については、交付決定の内容に適合していますので、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第 12 条の規定により、下記のとおり額を確定します。記１．補助金確定額金円＾様式第９（第 13 条関係）平成年月日（あて先）一宮市長申請者住所氏名印 ○ 補助金交付請求書請求金額工事名交付年月日等平成年月日Ｈ一宮建指簡木補確定第号交付決定額口座振込先銀行・信用金庫普通・当座支店口座番号フリガナ名義人 ※ 交付年月日等欄には、工事完了報告書提出後に市から通知される補助金交付確定通知書に記されている日付、確定番号を記入すること。 ※ 申請者と口座名義者が異なる場合は、受領行為について委任状が必要になります。捨印