様式第１（第７条関係） 平成 南 知 多 町 長 年 月 日 様 住 所 申請者 氏 名 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付申請書 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付 を受けたいので、 関係書類を添えて申請します。 この申請書及び添付書類に記載の事項は、 事実に相違ありません。 《建築物等の概要》 １ 補助申請額 円 ２ 工事の名称 段階的耐震改修工事( ３ 地名地番 ４ 建設時期 明・大・昭 年 月 ５ 面積 1階 ㎡ 、2 階 ㎡ ６ 補強計画 (１) 補強前の評点 １階 Ｘ方向 Ｙ方向 ２階 Ｘ方向 Ｙ方向 実施事業名等（該当するものを○で囲む。） ア 南知多町木造住宅耐震診断事業（平成 年度実施） イ (一財)愛知県建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（平成 診 断 者 氏 名 資 格 愛知県木造住宅耐震診断員 第 （ ）級建築士（ ）登録 第 (２) 一段目耐震改修後の評点 １階 Ｘ方向 ２階 Ｘ方向 Ｙ方向 Ｙ方向 (３) 二段目耐震改修後の評点 １階 Ｘ方向 ２階 Ｘ方向 改修設計者 氏 名 資 格 愛知県木造住宅耐震診断員 （ ）級建築士（ ）登録 Ｙ方向 Ｙ方向 (４) 補助対象工事費 第 第 円 段階目) 年度実施） 号 号 号 号 様式第２（第８条関係） 南知多建第 平成 年 月 号 日 様 南知多町長 石 黒 和 彦 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付けで申請のあった補助金については、下記のとお り交付することに決定したので、南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交 付要綱第８条第１項の規定により通知します。 記 １ 工事の名称 ２ 交付決定額 ３ 交付の条件 邸 金 段階的耐震改修工事( 段階目) 円 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付要綱に従う こと。 様式第３（第９条関係） 平成 南 知 多 町 長 年 月 日 様 住 所 申請者 氏 名 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付変更申請書 平成 年 月 日付け 南知多建第 号により補助金交付決定 通知を受けた木造住宅段階的耐震改修工事の内容を下記のとおり変更したいの で、関係書類を添えて申請します。 記 １ 工事の名称 ２ 変更の内容 ３ 変更の理由 邸 段階的耐震改修工事( 段階目) 様式第４（第９条関係） 南知多建第 平成 年 月 号 日 様 南知多町長 石 黒 和 彦 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金変更決定通知書 平成 年 月 日付けで申請のあった木造住宅段階的耐震改修工事の 変更については、下記のとおり承認しそれに伴う補助金の交付決定額を変更し たので通知します。 記 １ 工事の名称 ２ 変更後の交付決定額 ３ 承認の内容 ４ その他 邸 金 段階的耐震改修工事( 円 段階目) 様式第５（第 11 条関係） 平成 南 知 多 町 長 年 月 日 様 住 所 氏 名 申請者 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修工事中止(廃止)届 平成 年 月 日付け 南知多建第 号により補助金交付決定 の通知を受けた木造住宅段階的耐震改修工事については、下記のとおり中止(廃 止)したいので届け出ます。 記 １ 工事の名称 ２ 中止(廃止)の理由 邸 段階的耐震改修工事( 段階目) 様式第６（第 12 条関係） 平成 南 知 多 町 長 年 月 日 様 住 所 氏 名 申請者 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修工事完了実績報告書 平成 年 月 日付け 南知多建第 号により補助金交付決定 の通知を受けた木造住宅段階的耐震改修工事が下記のとおり完了したので、関 係書類を添えて報告します。 記 １ 工事の名称 邸 ２ 完了年月日 平成 年 段階的耐震改修工事( 月 段階目) 日 ３ 添付書類 耐震改修工事完了の確認 上記の木造住宅段階的耐震改修工事は、補助金交付申請に基づき適正に工事 が施工されていることを確認した。 平成 年 月 日 工事完了確認者 建築士資格 同資格番号 １級 ２級 印 ○ 木造 様式第７（第 13 条関係） 南知多建第 平成 年 月 号 日 様 南知多町長 石 黒 和 彦 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金額確定通知書 平成 年 月 日付けで提出のあった木造住宅段階的耐震改修工事完 了実績報告書について、書類等を審査した結果、適正と認められますので、南 知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付要綱第 13 条の規定により通知しま す。 記 １ 工事の名称 ２ 補助金の額 邸 ３ その他 金 段階的耐震改修工事( 段階目) 円 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金交付要綱第 14 条に基 づき、補助金支払請求書の提出をお願いいたします。 様式第８（第 14 条関係） 平成 南 知 多 町 長 年 月 日 様 住 所 氏 名 申請者 印 ○ 南知多町木造住宅段階的耐震改修費補助金支払請求書 南知多町木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第 14 条の規定に基づき、下記の とおり補助金を請求します。 記 １ 事業名 南知多町木造住宅段階的耐震改修工事 ２ 支払請求額 金 額 百 十 万 千 百 十 金融機関名 振替先 預金の種類 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口座名義人 普通・当座 円 銀行 本店 金庫 支店 農協 支所 （該当を○で囲む）
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