様式第１（第６条関係） 平成 年 月 日 （あて先） 一 宮 市 長 申請者 住所 氏名 ㊞ 補助金交付申請書 一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請 します。 補助金申請額 円 簡易耐震改修工事 工 事 名 称 耐震改修工事 捨印 所 在 地 一宮市 補助対象経費 工事予定期間 円（ 全 体 工 事 費 年 月 日 ∼ 年 月 円） 日 添付書類 （１）耐震改修計画書（様式第２） （２）委任状 （３）確認通知書の写し若しくは家屋の資産証明書又は建物登記事項証明書 （４）木造住宅耐震診断結果報告書等の写し 要綱第２条第２号によるものに限る。 （５）耐震補強工事計画書 ア 案内図（都市計画図等） 、平面図 イ 補強計画図、その他補強方法を示す図書 ウ 耐震補強後の建物についての耐震診断の総合判定 建築士の記名、押印のあるものに限 る。 （６）耐震改修工事費見積書 補強工事等（要綱別表１に定めるものに限る。 ）とその他の部分を分 けたもので、施工業者又は建築士の記名、押印のあるものに限る。 （７）前年度の市県民税、固定資産税の納税証明書（完納を証するもの）又はこれに代わるもの （８）前各号に掲げるものの他、市長が必要と認める書類 様式第２（第６条関係） 耐震改修計画書 １．耐震診断結果 （１）判定値 １階 Ｘ方向 Ｙ方向 ２階 Ｘ方向 Ｙ方向 （ ）内再判定値 （２）耐震診断事業名等（該当するものを○で囲む。 ） ア 一宮市民間木造住宅耐震診断事業（平成 年度実施） イ (財)愛知建築住宅センターが行う木造住宅耐震診断（平成 年度実施） （３）診断者 氏名 資格 愛知県木造住宅耐震診断員 第 号 ２．耐震改修計画 （１）判定値 １階 Ｘ方向 Ｙ方向 ２階 Ｘ方向 Ｙ方向 （２）改修設計者 氏名 資格 （ ）級建築士（ 建築士事務所名（ （ ）登録 第 号 ）建築士事務所 ）知事登録 第 号 ）登録 第 号 （３）工事監理者 □同上 □上記以外 氏名 資格 （ ）級建築士（ 建築士事務所名（ （ ）建築士事務所 ）知事登録 第 号 （４）工事施工者 営業所名 建設業の許可（ 代表者氏名 ） 第 号 様式第３（第７条関係） Ｈ 一宮建指指令簡木補第 平成 年 号 月 日 住所 氏名 様 一 宮 市 長 ○ ○ ○ ○ 補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付けで補助金交付申請のあった耐震改修工事については、一 宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり決定い たします。 記 １．補助金額 金 円 ただし、以下の条件を付すものとする。 （１） 補助対象工事は、工事予定期間内に完了すること。 （２） 補助対象工事が完了したときは、速やかに工事完了報告書を提出すること。 （３） 要綱第８条に規定する変更をしようとする時は、速やかに補助金交付変更申請書 を提出すること。 様式第４（第８条関係） 平成 年 月 日 （あて先） 一 宮 市 長 申請者 住所 氏名 印 ○ 補助金交付変更申請書 平成 年 月 日付けＨ 一宮建指指令簡木補第 号で補助金交付決定を 受けた耐震改修工事を次のとおり計画変更したいので、一宮市民間木造住宅耐震改修費 補助金交付要綱第８条の規定により申請します。 記 １．計画変更の内容 変更事項 変更前 変更後 捨印 ２．計画変更理由 様式第５（第８条第２項関係） Ｈ 一宮建指指令簡木補変更第 平成 年 号 月 日 住所 氏名 様 一 宮 市 長 ○ ○ ○ ○ 補助金変更決定通知書 平成 年 月 日付けＨ 一宮建指指令簡木補第 号で通知した補助金交 付決定については、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第８条第２項の規定 により、下記のとおり変更いたします。 記 １．補助金変更決定額 ２．変更決定理由 金 円 様 式 第 ６ （ 第 10 条 関 係 ） 平成 年 月 日 （あて先） 一 宮 市 長 申請者 住所 氏名 印 ○ 工事中止（廃止）申請書 平成 年 月 日付けＨ 一宮建指指令簡木補第 号で補助金交付決定を 受けた耐震改修工事を次のとおり中止（廃止）したいので、一宮市民間木造住宅耐震改 修 費 補 助 金 交 付 要 綱 第 10 条 の 規 定 に よ り 届 出 し ま す 。 記 捨印 １．中止（廃止）理由 様 式 第 ７ （ 第 11 条 関 係 ） 平成 年 月 日 （あて先） 一 宮 市 長 申請者 住所 氏名 印 ○ 工事完了報告書 平成 年 月 日付けＨ 一宮建指指令簡木補第 号で補助金交付決定を 受 け た 耐 震 改 修 工 事 が 完 了 し ま し た の で 、一宮市民間木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第 11 条の規定により、次のとおり報告します。 補助金交付決定額 工 円 事 名 称 所 在 地 簡易耐震改修工事 一宮市 補助対象経費 工 事 期 間 円（ 全 体 工 事 費 年 月 日 ∼ 年 月 日 添付書類 （１）工事請負契約書の写し （２）工事費請求書又は領収書の写し（施工業者の発行したものに限る） （３）工事写真（耐震改修工事の内容が確認できるもの） （４）改修工事が耐震改修工事計画書に基づき施行されたことを証する書面 （建築士の記名押印があるものに限る。 ） （５）前各号に掲げるものの他、市長が必要と認める書類 円） 捨印 様 式 第 ８ （ 第 12 条 関 係 ） Ｈ 一宮建指簡木補確定第 平成 年 号 月 日 住所 氏名 様 一 宮 市 長 ○ ○ ○ ○ 補助金交付額確定通知書 平成 年 月 日付け完了報告のあった耐震改修工事については、交付決定の 内 容 に 適 合 し て い ま す の で 、一 宮 市 民 間 木 造 住 宅 耐 震 改 修 費 補 助 金 交 付 要 綱 第 12 条 の 規 定により、下記のとおり額を確定します。 記 １．補助金確定額 金 円 ＾ 様 式 第 ９ （ 第 13 条 関 係 ） 平成 年 月 日 （あて先） 一 宮 市 長 申請者 住所 氏名 印 ○ 補助金交付請求書 請求金額 工 事 名 交付年月日等 平成 年 月 日 Ｈ 一宮建指簡木補確定第 号 交付決定額 口座振込先 銀行・信用金庫 普通・当座 支店 口座番号 フリガナ 名義人 ※ 交 付 年 月 日 等 欄 に は 、工 事 完 了 報 告 書 提 出 後 に 市 か ら 通 知 さ れ る 補 助 金 交 付 確 定 通 知 書に記されている日付、確定番号を記入すること。 ※ 申請者と口座名義者が異なる場合は、受領行為について委任状が必要になります。 捨印
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