　高所作業車運転技能講習　受講申込書　【受講票】 2706 ふ　りがな氏名昭和・平成　年　月　日生年月日受講者本籍都・道・府・県　(県名のみご記入下さい) 地〒　住携帯等☎（　）-（　）-（　）所所在地所属事業場名名　称 (無しの場合は空欄) 有　・　無建設業種の雇用保険の被保険者の有無(助成金関係) 連絡先　FAX(　）(　)-(　) ）(　)-(　連絡先 FAX(　）(　)-(　) 電話(　右の資格のうち、所有しているものに ○印→ を付けて、修了証写しを添付して下さい。必須 ) 自動車運転免許(普通・中型・大型)　証の写を添付して下さい。 A 小型移動式クレーン運転技能講習別添修了証写しのとおり B 移動式クレーン運転士免許別添修了証写しのとおり平成　年　月　日申込み事業主(代表者) 氏名（個人の場合は個人名）㊞ ※代表者は支店長・営業所長を含むものです。 (一社）七尾労働基準協会長　殿写真２枚貼付 ※欄は↓記入しないで下さい。 ※修了証番号 ※交　付　日 № 平成　年　月　日縦30ｍｍ横24ｍｍ縦30ｍｍ横24ｍｍ ※備　考備考　1　この受講申込書を受理した場合は、この申込書に受講番号を付して、受講票として返信しますので、FAX番号は必ず記入してください。 2　この申込書はコピーによる使用が可能です。また当協会のホームページからも、ダウンロードできます。学科　（6月10日(水））受付開始時刻講習時間場　所受講番号 8:40～ 9:00～17:15 学科　（6月11日(木)） 12:45～ 13:00～17:15 9:00～12:10 ワークパル七尾出席確認欄 8:40～出出出出席席席席確確確確認認認認欄欄欄欄実技　( 6月 14日（日）) 8:40～ 9:00～17:00 ワークパル七尾ワークパル七尾出席確認欄出席確認欄