足場の組立て等作業主任者能力向上教育 受講申込書兼修了証台帳 様式５－１ 受 講 日 平成 年 月 * ※受講番号 日 申 込 日 ふりがな 平成 生 年 月 日 ㊞ 氏 名 〒 昭和 ・ 平成 年 月 年 齢 日 本 籍 地 都･道 満 年 月 日 府・県 才 ― 住 所 日中の連絡先 〒 ― ― ― 所在地 事 業 所 事業所名 名 電話番号 ― ― Ｆ Ａ Ｘ ― ― 個人情報の取扱いについて 申込書に記載する氏名、生年月日等の項目は、法律で記入する事が定められています。正確に記入して下さい。 記入していただいた氏名、生年月日等は、この講習の事業以外は一切使用いたしません。 （注） ㊞の部分にもれなく捺印して下さい。 足場の組立て等作業主任者技能講習の修了証コピーを添付して下さい。 下記欄内の※は、記入しないこと ※受 講 記 録 ※修了証番号 足場の組立て等 昭和 作業主任者技 平成 能講習 年 月 日 修了 号 ※修了証 平成 年 月 日 交付年月日 ※備 考 ※受講料支払方法 郵便局 窓 口 その他 ※受付担当者 ※実施管理者 申込み先 〒630-8241 奈良市高天町５－１ No. Tel ０７４２－２２－３３４５ 建設業労働災害防止協会 奈良県支部
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