栃木ＳＣユースセレクション申込書
※　本申込書にご記入いただいた情報は、栃木ＳＣユースセレクションの際の参考データとして使用いたします。
その他の目的での使用をしないことを徹底し、厳正なる管理の下に保管いたします。
ふりがな
氏　名
ふりがな
保護者名
続柄
生年月日（西暦）
血液型
サッカー歴
年
学校名/学年
（現在）
身長
㎝
体重
㎏
現所属チーム
父親身長
㎝
母親身長
㎝
ポジション
利き足
50m走
秒
種目（年）
サッカー以外の
スポーツ歴
主な成績・選抜歴
自己ＰＲなど
〒
住所
電話番号
ＦＡＸ
メールアドレス
緊急連絡先
（保護者携帯番号）
続柄(
所属チーム代表者の連絡先
)
（　自宅　・　勤務先　・　携帯　）
【セレクション参加にあたっての承諾】
本人の当クラブ入会への強い意志により、当クラブのセレクションに参加すること及びその実力が認められた場合には、
入会する事を承諾します。
申込日　年　月　日
保護者氏名
㊞
所属チーム代表者氏名
㊞

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