２０１６ 大分トリニータ U-１２　セレクション申込書
ふりがな
①本人氏名
ふりがな
②保護者氏名
印
〒
③住所
④ＴＥＬ
（自宅）　/（携帯）
⑤生年月日
⑥身長/体重
年　月　日　（　歳）　cm
kg
⑦両親の身長(任意) 父　cm母　cm
⑧現所属チーム名
⑨現所属チーム
監督（代表者）の氏名
及び承諾印
⑩利き足
印
⑪スクール所属会場
校 ⑫得意なポジション
⑬自己ＰＲ
※現所属チームがある場合は、必ずチームの代表者もしくは監督の承諾印をもらってください。
※締切を過ぎた申込みや所属チーム監督捺印のない申込みはお受付できません。
【個人情報について】
お預かりする「個人情報」は、個人情報保護法その他の関連法令の理念に則り、
セレクションの開催・運営の目的以外には使用しないことを徹底し、厳正に管理・保管致します。

第 十 五 回 四 日 市 短 詩 型 文 学 祭 募 集 要 項 ［ 連 句 ］ 第 十 五 回

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