栃木ＳＣレディース　セレクション参加申込書
ふりがな
ふりがな
本人氏名
保護者
氏名
生年月日
平成
年
月
写真を貼る位置
日
平成２７年度
中学校名
生まれ
縦36mm〜40mm
横24mm
血液型
平成２７年度
学年
年
現在通っている
学校名
身長
cm
体重
kg
所属チーム
父身長
cm
母身長
cm
ポジション
50m走
、　秒 サッカー歴
本人胸から上
年
〒
住所
電話番号
FAX
緊急連絡先
所属チーム
代表者名
主な成績・選抜歴
連絡先
自己PR
【セレクション参加にあたっての承諾】
本人の当クラブへの強い意志により、当クラブのセレクションに参加することを承諾します。
なお、その実力が認められ合格した場合には当クラブに加入することも承諾します。
申込日 ：
年
月
日
保護者氏名
印
所属チーム代表者名
印