奨 学 金 貸 与 願 第１号様式 一般財団法人 加根又奨学会 性 別 ﾌﾘｶﾞﾅ 在 学 学 校 部 科 学年 氏 名 男・女 年 昭和 ・ 平成 日生（ 才） 月 本 籍 〒 家 族 住 所 ※持家 ・ 借家 ・ 間借 ・ 社宅 ・ 公営住宅 ・ その他 TEL ※自宅 ・ 学寮 ・ 下宿 ・ 親戚宅 ・ 知人宅 ・ 間借 TEL 〒 本 人 住 所 通 学 方 法 ※徒歩 ・ 自転車 ・ 単車 ・ 自動車 ・ 電車 ・ ＪＲ ・ バス ・ 船 距離 km 入 学 ・ 卒 業 平成 年 月入学 平成 年 月卒業予定 貸与希望期間 平成 年 月 から 平成 年 月まで 家 族 の 状 況 (別居者は続柄を△で囲む） 続 柄 １ 父 ２ 母 氏 名 年 齢 職 業 勤務先又は在学学校名 現在受けている又は 予約している奨学金 種 類 貸与月額 ３ 本人 ４ ５ ６ ７ ８ 本 人 の 履 歴 年 月 市・郡 町・村 小学校卒業 年 月 市・郡 町・村 中学校卒業 年 月 市・郡 町・村 高等学校入学 年 月 市・郡 町・村 高等学校卒業 年 月 市・郡 町・村 入 学 家族の生活状況及び奨学金を必要とする理由 貴奨学会の奨学生として採用のうえ、奨学金を貸与してくださるようお願い致します。 平成 年 月 日 人 氏 名 連帯保証人 住 所 氏 名 本 印 （保護者） 一般財団法人 記 入 上 の 注 意 印 加根又奨学会 代表理事 殿 1. ※印のあるものは該当するものを○で囲む。 2. 通学方法欄の距離は本人住所から学校までの距離を記入する。 3. 家族状況欄は同一世帯の者のみ記入する、兄弟姉妹で独立の生計を営む者は記入しない。
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