黒松内町産業課行き
ＦＡＸ
７２－３８３０
「第５次黒松内町農業・農村振興計画 素案」に対する
意 見 提 出 用 紙
氏
性
名
生年月日
（年号を○で囲む）
注１
・
女性
昭和
年
月
日（
歳）
職
業
平成
－
）
所
連 絡 先
意
男性
大正
（〒
住
別
（○で囲む）
TEL
E-mail：
－
－
FAX
－
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見
この用紙は、第５次黒松内町農業・農村振興計画に対するパブリックコメントにのみ使
用し、他の目的には一切使用しません。
２ 提出された用紙はお返しできません。
３ こ の 用 紙 は 平 成 27年 ３ 月 19日 （ 木 ） が 提 出 期 限 で す 。（ 町 産 業 課 担 当 ： 小 畠 ）