再来申込書・受付表 ※のところは○をつけて、窓口③番へ提出してください。 生 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 明・昭 氏 名 受診科 年 月 日生 大・平 01 30 32 13 15 02 03 内 呼 吸 器 内 科 消 化 器 内 科 脳 神 経 内 科 循 環 器 内 科 精 小 神 児 科 科 （○で囲む） 科 受診内容 ※ 03 乳 児 健 診 04 31 17 05 06 07 08 09 10 12 20 外 消 化 器 外 科 脳 神 経 外 科 整 皮 泌 産 眼 放 健 尿 婦 射 康 器 人 線 診 科 科 耳 鼻 い ん こ う 科 科 断 科 形 外 科 膚 科 １ ２ ３ ４ ５ 診察 くすり 注射 リハビリ 検査 科 本日の診療について上記のとおり受け付けました。 各診療科の前でお待ちください。 ◆ 毎月、保険証の確認をしています。再来申込書にそえて窓口③番へ提出してください。 医事使用欄 ☆この下は記入する必要はありません。 受 付 日 時 受 付 番 号 平成 午前 ・ 午後 年 月 時 日 分 患 者 Ｉ Ｄ
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