再来申込書・受付表
※のところは○をつけて、窓口③番へ提出してください。
生　年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
明・昭
氏　名
受診科
年　月　日生
大・平
01
30
32
13
15
02
03
内
呼
吸
器
内
科
消
化
器
内
科
脳
神
経
内
科
循
環
器
内
科
精
小
神
児
科
科
（○で囲む）
科
受診内容 ※
03
乳
児
健
診
04
31
17
05
06
07
08
09
10
12
20
外
消
化
器
外
科
脳
神
経
外
科
整
皮
泌
産
眼
放
健
尿
婦
射
康
器
人
線
診
科
科
耳
鼻
い
ん
こ
う
科
科
断
科
形
外
科
膚
科
１
２
３
４
５
診察
くすり
注射
リハビリ
検査
科
本日の診療について上記のとおり受け付けました。
各診療科の前でお待ちください。
◆　毎月、保険証の確認をしています。再来申込書にそえて窓口③番へ提出してください。
医事使用欄　☆この下は記入する必要はありません。
受　付　日　時
受　付　番　号
平成
午前 ・ 午後
年
月
時
日
分
患　者　Ｉ　Ｄ