2015 TriboJapan DrivinFesta 参加申込書 ○38ｔｈ 4月 4日（土）スポーツランドSUGO （グリップ）木下みつひろさんの同乗走行を希望する・希望しない（どちらか○で囲む） ※希望者が多数の場合は抽選とさせて頂きますので、予めご了承願います。 ※同乗走行はナンバー付き車両限定とさせて頂きますので、予めご了承願います。カナ血液型 RH+ RH- 氏名生年月日年月日カナ住所〒ー電話番号（）携帯番号（） FAX （）緊急連絡先氏名電話番号車輛ナンバーショップ名 ※クラス分けの参考にさせて頂きますので、必ずご記入下さい。 ※ サーキット走行経験あり・なしスポーツランドSUGO走行経験あり・なし車名型式過給機あり・なし希望クラスベストタイムサーキット分秒排気量馬力 ps スタンダードクラス・エキスパートクラス（⃝で囲む） ※ご希望に添えない場合がありますが、ご了承願います。誓約書私は、本イベント参加に当たり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、参加者、及び車輌等の受けた損害について、決して主催者及び運営委員会、係員雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の参加者等に対して非難したり、責任を追及したり、また損害賠償要求をしたりしないことを誓約致します。この事は事故が主催者、本イベント係員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。なお、私の過失でコース所有者、運営委員会の所有にかかる施設機材、車輌等に損害を与えたときは、その損害について全額弁償致します。上記内容に同意の上、走行会に参加申し込みいたします。平成年月日参加ドライバー署名印 20才未満の場合親権者署名株式会社トライボジャパン〒116-0014 東京都荒川区東日暮里2-25-4 TEL：03-3806-8277 FAX：03-3805-5362 印