健康保険第三者の行為による傷病届本人・家族被（その１）被保険者証記号と番号害者・加害被害者が勤務している事業所被扶養者がうけた事故であるとき加害係事号氏第　号現名称所住所地 TEL 氏名被保険者との続柄氏名生年月日現加害者の勤務先加害者の住所氏名が判らないとき傷在㊞名者者関記病住所名称又氏所在又は住 TEL は名地所（　）明大昭平年　月　日（　）事業内容又は職業 TEL （　）その理由発生年月日名平成年月午前・後日分頃時発生の場所故種事内結自動車事故果即死・警察官の立合所容故別轄あった・バイク事故自転車入院直後の死亡 ( 入院中の死亡・ない署殴打・刺傷・その他（死亡年）日）・治療月・ないが届出済・わからない警察署自分がなんぶ派出所相手がなんぶ過失の度合 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 この届に添えて自の動と車き事は故１２３４自動車事故証明書事故発生状況報告書診断書死亡の場合は戸籍謄本および死亡診断書提出する書類５示談をしているときは示談書の写受付日付印 ○ 事加害者の行為によって生じた事故について加害者の行動および被害者の行動をわかりやすく、くわしく記入してください。故発生の状況事故現場の見取図事故が発生した場所の見取図を記載してください。そして被害者と加害者の行動を、赤点線をもって表示してください。自動車事故であって「事故発生状況報告書」を、この届に添えて提出するときは、この頁に記入する必要はありません。（様式第３号）（その２）保加険害者加の入自状動責任保険加入の有無保険加入証明記号番号第損害の請求および支払状況年月日至平成年月日契約者氏　名契約保険会社所在地示談が成立 TEL （　）交渉中現在平成　年　月　日放棄した理由平成年　月　日示談が成立していない理由自動車事故のとき保険会社した（請求者名から賠償金の受領は）・しない年　月　日加害者に対する損害賠償の請求していない　・　した損害賠償の種類口頭　・　文書・請求中治療費円休業補償円その他円加害者直接賠償・保険会社からの賠償治療費（入院費を含む）第三者円自平成年月日1日につき円月日分日計円休業補償費（加害者）から損害賠償をうけたとき請求権を放棄した平成　年　月　日成立してない賠償号自平成名　称況車示談状況保険契約期　間ある・ない至平成賠償金の内訳受領方法および年月日年葬祭費円慰籍料円見舞金円障害補償費円そ他円合計円全額平成分割第１回円年月日受領第２回円年月日受領第３回円年月日受領の年日受領月（　）回払この事故で医師の治療をうけましたかうけた・うけない名　称治医療機関治所在地 TEL(　) 療療を支払方法健康保険　・　加害者負担　・　自費　・　その他（　）治療開始平成年月日（平成年月日現在）う転け状帰現在入院中　・　通院加療中　・　治　癒　・　中　止た入院自平成年　月　日～至平成年　月　日通院自平成年　月　日～至平成年　月　日入院治療機関と況入　院　通　院き後遺症あ　る　・　ある見込　・　な　い　・　ない見込治療見込平成年月日から約日ぐらい月 ◇ この欄は記入する必要ありません保種別金険額内療養の給付円療費円傷病手当金円養円円円円合計給円自至付訳支給年月日日間マッサージ、コルセット柔道整復施術、輸血自至欄日間備考事故発生状況報告書（様式第１１号）保険証明書番号第号当甲 (加害運転者) 氏　名 (電話) 乙 (被　害　者) 氏　名 (電話) 事自動車の番号天候者晴・曇・雨・雪・霧交通状況混雑・普通・閑散してある舗装明暗昼間・夜間・明け方・夕方あ　る歩道（両・片）直線　・　カーブしてない道路状況運転・同乗歩行・その他な　い良い平旦・坂見通し積雪路凍結路悪いあ　る信号又は標識信号されている駐停車禁止な　い速事故現場に於ける自動車と被害者との状況を図示して下さい。度甲車両その他標識されてない㎞/h　（制限速度　㎞/h）乙車両㎞/h　（制限速度　㎞/h）事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。）自　車相手者進行方向信　号一時停止人　間自転車オートバイ下上さ記い図。の説明を書いて別紙交通事故証明に補足して上記のとおりご報告申上げます。平成年　月　日甲との関係（　）報告者乙との関係（　）第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について保険の種類自賠責保険任意保険保険会社名保険証明書番号保険契約者号第 TEL TEL 氏　名都道府県別種都道府県別登録（車両）番号動車車台番号自保険契約期間自至至車輌保有者保険会社の号住　所車自第保険金額万円住　所 TEL TEL 〒〒氏　名所在地名　称担　当　課 T　E　L 担当者氏名保有者と運転者の関係本人・従業員・親族・その他（　）本人・従業員・親族・その他（　）診断書住　所傷病者男氏　名女明大昭平治正和成年　月　日生（　歳）病名及び態様後遺障害の有無について（次の不要のものを抹消して下さい。なお、下記注を参照のこと）入院治療有り　・　無し　・　未定平成　年　月　日日間を要す自平成年　月　日通院治療日間自平成内治療実日数年　月　日附添看護を至平成治　療　継　続　中年　月　日日治　療　・　見　込を要す至平成年　月　日要す要せず治　療理由自　平成　年　月　日期間日間至　平成　年　月　日上記の通り診断致します平成　年　月　日所在地名称医師氏名注　1.　後遺障害のあるものについては、確定した時点において、別に定める後遺障害診断書(損害保険会社並びに査定事務所に備付けてあります。)をご作成願います。 2.　この診断書は自動車損害賠償責任保険の処理上必要といたしますので、なるべくこの用紙をご使用下さい。なお、この用紙と同内容のものであれば貴院の用紙を使用してもさしつかえありません。念　書（場　所）平成　年　月　日不法行為により（加害者氏名）において（被害者氏名）のの被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条の規定によって、組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。なお、あわせて、つぎの事項を遵守することを誓約します。１加害者側と示談をおこなう場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。２加害者に白紙委任状を渡さないこと。３加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届出ること。平成　年　月　日住　所氏　名税務会計監査事務所健康保険組合理事長　殿誓　約　書（場　所）平成　年　月　日（加害者氏名）傷病について、平成において（被害者氏名）の不法行為により年月の被った日より貴健康保険組合の給付による治療を受けておりますが、この医療費の損害賠償については、私の過失責任及び、当該事故に起因する範囲内において支払をすることを誓約いたします。平成　年　月　日加害者（又は親権者）住　所氏　名電話番号連帯保証人（保険会社でも可）住　所氏　名電話番号税務会計監査事務所健康保険組合理事長　殿