別表第１（第５条関係） （１） 評価項目等 施工計画型） （ 施工計画について 評価項目 評価内容 評価基準 配点 、 得点 施工上の配慮について工事の条件等を踏まえて ２０ 。 工夫が見られる 必須 、 施工上配慮すべき 施工上の配慮について工事の条件等を踏まえて 事項の適切性 やや工夫が見られる 施工上配慮すべ き事項 １０ 。 施工上の配慮について工事の条件等を踏まえて ０ 。 おり適切である 、工期が ／２０ 工事の実施手順が適切で ２０ 。 大幅に短縮される 、工期が 工程管理に係る 工事の実施手順及び 工事の実施手順が適切で 技術的所見 工期設定の妥当性 やや短縮される １０ 。 、各工種の 工事の実施手順が適切で ０ 。 期間設定が適切である 、 （ 、 ／２０ 、 品質の確認方法 管理方法が現場条件 地形 地質 、 ） 、 ２０ 環境 地域特性等 を踏まえて適切であり 。 工夫が見られる 品質管理に係る 技術的所見 コンクリート、鋼材溶接部 、 、 （ 、 、 品質の確認方法 管理方法が現場条件 地形 地質 、 ） 、 等の品質の確認方法 環境 地域特性等 を踏まえて適切であり 管理方法の適切性 やや工夫が見られる １０ 。 、 （ 、 、 品質の確認方法 管理方法が現場条件 地形 地質 、 ） 。 環境 地域特性等 を踏まえて適切である （２） ０ ／２０ 企業の施工能力について 評価項目 評価内容 評価基準 配点 同種工事の実績あり １０ 類似工事の実績あり ５ 実績なし ０ 得点 過去１０年間の同種・ 同 種・ 類似工事 類似工事の施工実績 の施工実績 （工事内容に応じ設定） ８５点を超える 必須 過去２年度の工事成績 工事成績評定点 評定の平均点 優良工事の表彰履歴 優良工事表彰 過去５年度内） （ ～８５点以下 ５ ７５点以下 ０ 知事表彰 または四国地方整備局長表彰あり ５ なし ０ ＩＳＯ９０００シリーズ及び１４０００シリーズを 県内事業所における 必須 ＩＳＯマネジメント システムの取組 １０ ７５点を超え 、 取得している ＩＳＯ９０００シリーズ或いは ＩＳＯ９０００シリーズ又は１４０００シリーズを １４０００シリーズの 取得している ／１０ ／１０ ／５ ５ ３ 認証取得の有無 どちらも取得していない ０ ／５ （３） 配置予定技術者について 評価項目 評価内容 評価基準 （ ） 過去１０年間の主任 監理 同種・類似工事の 技術者等としての同種・類似 従事経験 工事の従事経験 （工事内容に応じ設定） 主任 （ 監理 ） 技術 者 同種工事の従事経験あり １０ 類似工事の従事経験あり ５ 実績なし ０ 技術士 または一級土木施工管理技士 、 ５ 上記以外の資格 ０ ユニット以上 ５ ユニット以上１５０ユニット未満 ３ ユニット未満 ０ １５０ 必須 （ＣＰＤＳ） ＣＰＤＳの取得単位数 １００ の取り組み １００ （４） 得点 ／１０ 保有する資格の有無 等の保有する資格 継続学習 配点 ／５ ／５ 地理的要件 評価項目 評価内容 評価基準 四国中央市内にあり 必須 本・支店 、営業所の 、 同一市内での本・支店 配点 得点 １０ 県内にあり ５ 上記以外 ０ 営業所の所在の有無 有無 （５） ／１０ 地域貢献度 評価項目 災 害 協定 等 に基づく活 評価内容 評価基準 過去５年度内の災害協定等に基づく 活動実績の有無 動実績 災害 ボラン ティア活動実 ボランティア 過去５年度内の災害 活動実績の有無 績 配点 あり ５ なし ０ あり ５ なし ０ 得点 摘要 ※１． 本表は ※２． 評価項目欄中の必須は必須項目であり 、土木一式工事に係る標準的な様式であり、評価内容、評価基準及び配点は、案件に応じて変更する場合がある。 、その他は選択項目である。 ／５ ／５ 別表第２（第５条関係） （１） 評価項目等 実績確認型） （ 企業の施工能力について 評価項目 評価内容 評価基準 必須 過去１０年間の同種・類似 同種・類似工 工事の施工実績 事の 施工実 工事内容に応じ設定） （ 績 同種工事の実績あり １０ 類似工事の実績あり ５ 実績なし ０ ８５点を超える ～８５点以下 ８ ～８０点以下 ３ ７０点を超え ～７５点以下 １ ７０点以下 ０ 過去２年度の工事成績 工事成績評 ７５点を超え 評定の平均点 定点 優良工事表 、 優良工事の表彰履歴 過去５年度内） （ 彰 知事表彰 または四国地方整備局長表彰あり ５ なし ０ ＩＳＯ９０００シリーズ及び１４０００シリーズを 必須 ＩＳＯマネジメ ントシステム の取組 ＩＳＯ９０００シリーズ ／１０ ／１５ ／５ ５ 取得している 或いは ＩＳＯ９０００シリーズ又は１４０００シリーズを シリーズの １４０００ ３ 取得している 認証取得の有無 どちらも取得していない （２） 得点 １５ ８０点を超え 必須 配点 ０ ／５ 配置予定技術者について 評価項目 評価内容 （ 評価基準 ） 過去１０年間の主任 監理 必須 配点 同種工事の従事経験あり １０ 類似工事の従事経験あり ５ 従事経験なし ０ 得点 技術者等としての同種・類似 同種・類似工事の 従事経験 工事の従事経験 （工事内容に応じ設定） 、 技術士 または一級土木施工管理技士 ５ 二級土木施工管理技士 ３ 上記以外の資格 ０ ／１０ 必須 主任 （ 監理 ） 技術 者 保有する資格の有無 等の保有する資格 ユニット以上 １００ 必須 継続学習 （ＣＰＤＳ） の取り組み ＣＰＤＳの取得単位数 ５ ユニット以上１００ユニット未満 ３ ユニット未満 ０ ５０ ５０ ／５ ／５ （３） 地理的要件 評価項目 評価内容 評価基準 四国中央市内にあり 必須 本・支店 、営業所の 、 同一市内での本・支店 営業所の 配点 得点 １０ 県内にあり ５ 上記以外 ０ 所在の有無 有無 （４） ／１０ 地域貢献度 評価項目 評価内容 災害協定等に基づく 過去５年度内の災害協定等に 活動実績 基づく活動実績の有無 ボランティア ボランティア 災害 過去５年度内の災害 活動実績 活動実績の有無 評価基準 配点 あり ５ なし ０ あり ５ なし ０ 得点 摘要 ． 本表は ． 評価項目欄中の必須は必須項目であり ※１ ※２ 、土木一式工事に係る標準的な様式であり、評価内容、評価基準及び配点は、案件に応じて変更する場合がある。 、その他は選択項目である。 ／５ ／５ 様式第１号（第８条関係） 施 工 上 配 慮 すべき事 項 工 事 名： 商号又は名称： 評 価 対 象 項 目 ※ 評価対象が複数ある場合は、評価対象毎に作成すること。 具体的な対応策 様式第２号（第８条関係） 項 目 単位 工 程 表 数量 月 月 月 月 月 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 工事名： 商号又は名称： 月 月 月 10 20 10 20 10 20 月 月 10 20 10 20 工程管理に係る技術的所見 ※ 着目する項目と全体的な工事の実施手順や工期設定がわかるよう工程表を作成し、作成した工程表について技術的所見を記載すること。 ● 備 考 様式第３号（第８条関係） 品質管理にかかる技術的所見 工 事 名： 商号又は名称： 評 価 対 象 項 目 の品質管理について 具体的な品質管理手法 ※ 評価対象が複数ある場合は、評価対象毎に作成すること。 様式第４号（第８条関係） 企 業 の施 工 能 力 について 工 事 名： １．同種・類似工事の施工実績 工 事 名 発注者名 工 工事場所 事 名 契約金額 期 称 工 等 受注形態等 同種・類似の別 工 事 概 要 等 商号又は名称： 地内 年 月 日 から □単体 □ 共同企業体 （ 出資比率 同種 ・ 類似 年 月 日 まで ＊該当する□にレ印を付してください。 ％ ） ＊いずれかを○で囲んでください。 ２ ． 工事成績評定点 直近２年度の工事 成績評定平均点 ３ ． 優良工事表彰歴 優良工事表彰歴 （ 過去５年度内 ） ４ ．ＩＳＯマネジメント シス テム ＩＳＯ への取組み （ 業種 ： 点 ） 年度 工事 （ ISO 9000 シリーズ を認証取得 （ ISO 14000 シリーズ を認証取得 （ 表彰 ） 年 月 日） 年 月 日） 摘要 ※１ 「 １ ． 同 種・類似 工事 の施工 実績 」 における各 事項 を証する書 類 については 、 (財)日本 建設情報総合 セ ン タ ー の工事実績情報 シ ス テ ム （ Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ） の工事 カル テ の写し又は工 事請負契約書の写し 、 図面等とする 。 なお 、 平成１６年４月１日以降に完成した四国中央 市発注の工事に係るものにあっては 、 工事成績評定が７０点以下は実績として認めない 。 ※２ 同種 工 事 と類 似 工事 それぞれに実績 がある場合 は 、 同種 工 事 を記 載すること 。 また 、 同種・類似工事とも複数の実績がある場合は 、 直近の実績を記載すること 。 ※３ 工事 成績 評定 点については 、 四国中 央 市発 注の工事における当該 年度を除く直近２ 年度の業種ごとの平均点を記載すること 。 なお 、 算定に加味した工事の工事完成検査済 証の写 しを添付 すること 。 また 、 当該 年度を除く直近２年度内に７０点 以 下がある場 合は 、 その工事も平均点の算定に加味すること 。 ※４ 優 良 工 事 表 彰 歴 については 、 過 去 ５年 度 内 における国 土 交 通省 四 国 地 方 整 備 局 長 表彰 、 または愛媛県知事表彰の表彰歴を記載すること 。 なお 、 表彰歴が複数ある場合は 、 直近の表彰歴を記載すること 。 また 、 記載した工事の表彰状の写しを添付すること 。 ※５ Ｉ Ｓ Ｏ については 、 認 証取 得 している マ ネ ジ メ ン ト シ ス テ ム の取得 年 月日 を記 載 し 、 認定 書の写し 、 取得範囲がわかる資料を添付すること 。 様式第５号 （ 第８条関係 ） 配 置 予 定 技 術 者 について 工 事 名： 商号又は名称 ： 配置予定技術者名 交付年月日 年 月 日 登 録 番 号 施工管理技士 （ 取得年 ： 年 、 登録番号 ： 法令による資格・免許 １級 技術士 （ 取得年 ： 年 、 登録番号 ： 同 工 事 名 種 発 注 者 名 ・類 工 事 場 所 地内 似 契 約 金 額 円 工 工 期 年 月 日 から 年 月 日まで 事 ＊ □ の 工期受注形態等 □ 単体 従 □ 共同企業体 （ 出資比率 ％） ＊ □ 事 ～ 経 従 事 し た 役 職 □ 監理技術者 （ 従事期間 ： □ 主任技術者 （ 従事期間 ： ～ 験 工 の 事 概 概 要 要 等 監理技術者資格者証 継続学習 （ＣＰ ＤＳ） の 取組み状況 ユニット（ ） ） 該 当 する に 該 当 する に レ レ 印 を付 すこと 印 を付 すこと 。 。 ） ） 年 月末現在 ） 摘要 ※１ ． 配置予定技術者の資格・免許については 、 証明書の写しを添付のこと 。 ※２ ． 配置予定技術者の同種・類似工事の従事経験における当該事項を証する書類につい ては 、 (財)日 本建 設情 報 総合 セ ン タ ー の工 事実 績情 報 シ ス テ ム （ Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ ） の工 事 カ ル テ の写し又は工事請負契約書の写 し 、 図面等とする 。 また 、 平成１６年４月１日以降に完 成した四国中央市発注の工事に係るものについては 、 工事成績評定が７０点以下のもの は実績として認めない 。 ※３ ． 継続学習( Ｃ Ｐ Ｄ Ｓ )については 、 愛媛県施 工管理 技士会 が発行 する証明書 （ 写し可 ） 、 または （ 社 ） 全国 土木管理技 士会が発行する Ｃ Ｐ Ｄ Ｓ 学 習履歴証 明書 （ 写し可 ） を添付す ること 。 様式第６号 （ 第８条関係 ） 災害時における地域貢献活動の実績調書 １ 災害協定に基づく活動実績 □ ． ２ 災害 ボランティア の活動実績 □ ． ＊上記１または２のいずれかの□にレ点を記入してください。 商号又は名称 ＊記入例「○○地域の災害復旧作業に従事した。」 活 動 の概 要 活 動 場 所 市 活 動 日 年 月 日 活 動 人 数 延べ 人 （実 町 （ 年 月 日 ～ 地区 ） 日間 ） （ 人） 使用機械等 そ の 他 上記内容に相違ないことを証明します。 年 月 日 証明者 （ 実施機関 ） 印 摘要 ※１ 「 １ ． 災害協定に基づく活動実績 」 は 、 災害時における建設業者の防災活動等について定 めた建設関係団体と四国中央市との間の協定に基づき活動した実績について記入すること。 ※２ 「 ２． 災害 ボランティア の活動実績 」 は 、 四国中央市に災害対策本部が設置され 、 同本部の 要請に応じて、 災害 ボランティア として参加した活動実績について記入すること。 ※３ 「１ ． 災害協定に基づく活動実績 」 及び 「２． 災害 ボランティアの活動実績 」 は、 過去５年度内 におけるものを記入すること。 なお、１及び２のそれぞれに活動実績がある場合は、 別 々に作成 すること。 様式第７号（第１１条関係） 工事入札執行一覧表 簡易型総合評価落札方式により発注した下記の入札案件については、次のとおり 月 日に決定しましたのでお知らせします。 工 事 名 工事施工箇所 入札日 年 月 日 入札業者名 評価基準 入札価格（円） 評価値 備考 入札結果 ＊１． 入札価格は、税抜きの価格である。 予定価格 税込み 税抜き（ 円 円）
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