2014 年 9 月介護保険優先原則による利用者への影響調査の結果きょうされん理事長西村直１．調査の背景と目的 2000 年度の介護保険法施行を皮切りに、 2006 年度の障害者自立支援法の施行及び 2013 年の障害者総合支援法（以下、総合支援法）に名称が変更されて以降においても、一貫して 65 歳以上の障害のある人と、介護保険法によって指定されている 40 歳以上の「特定疾病」該当者は、介護保険制度と重複する自立支援給付については原則として介護保険を優先することが、総合支援法第 7 条に定められている（以下、「介護保険優先原則」とする）。そのため対象となる障害のある人は、本人の意思や選択権が考慮されることなく、要介護認定を受けることが強いられ、認定された要介護度ごとに定められた介護保険サービスが優先され、障害福祉の支援が制約されてしまう。ただし厚生労働省は、 2007 年 3 月に「障害者自立支援法に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について」を通知している（以下、「適用関係等の通知」）。その内容は、「介護保険優先原則」を基本としながらも、障害のある人の「心身の状況やサービス利用を必要とする理由は多様であり、介護保険サービスを一律に優先させ、これにより必要な支援を受けることができるか否かを一概に判断することは困難であることから、障害福祉サービスの種類や利用者の状況に応じて当該サービスに相当する介護保険サービスを特定し、一律に当該介護保険サービスを優先的に利用するものとはしないこととする」と定めている（以下、「障害配慮事項」とする）。つまり、介護保険制度の優先を原則としつつも、障害福祉の支給が適切な場合は自立支援給付を適用する、もしくは両制度を併用することが可能になる（本通知は、2014 年 3 月に法律名称の変更等に伴って一部改正された）。ところが、この「適用関係等の通知」の「障害配慮事項」は、すべての市区町村（以下、市町村）において共通に解釈され、制度や支援が同水準に実施されているとは言い難い。市町村によって解釈・実施に差異があり、そのため同じ障害や生活・所得状況にあったとしても、暮らしている市町村が異なることによって福祉や介護の選択・利用に格差が生じている。そこできょうされんでは、これらの実情を浮き彫りにすることを目的に、「介護保険優先原則」による影響についての調査を実施した。なお、総合支援法第 7 条の「介護保険優先原則」の適用は、介護給付と訓練等給付の自立支援給付に特定されているにもかかわらず、市町村によっては、移動支援などの地域生活支援事業の支給抑制に影響を及ぼしているところもあるため、ここでは、自立支援給付に地域生活支援事業を含めて、障害福祉とする。２．調査対象と概要 (1)調査対象・方法及び解析対象 2014 年 5 月、全国 1,833 ヵ所のきょうされんに加盟している就労継続支援、就労移行支援、生活介護等の自立支援事業ならびに地域活動支援センター等（以下、会員施設）を対象に、利用者総数、「介護保険優先原則」対象利用者数、その影響についての調査を行なった。調査票は、同年 7 月までに FAX・郵送によって直接回収した。なお、回答内容はすべて 2014 年 4 月 1 日現在の実態とした。 (2)回答数・率 1,833 ヵ所のうち、回答のあった会員施設数は、714 ヵ所 (回答率 39.0％ )で、その利用者総数は 21,760 人であった。そのうち、「介護保険優先原則」の対象となる利用者数は 1,638 人で約 7.5％であった。「介護保険優先原則」対象者の内訳は、65 歳以上の利用者が 1,183 人（ 72.2％）で、 40 歳以上の特定疾病者が 455 人（ 27． 8％）となっていた。 ●「介護保険優先原則」対象者の内訳 65 歳以上特定疾病有効回答数 1,183 人 455 人 1,638 人 72.2％ 27.8％ 100.0％３.介護保険優先原則による影響 (1)訪問支援分野での影響家事援助・身体介護の居宅介護や重度訪問介護事業等の訪問支援において、障害福祉の支給が打ち切られた人は 62 人（ 21.5％）であった。一方、介護保険サービスを優先としつつ障害福祉の訪問支援を併用している人は 202 人（ 69.9％）だった。ところが「介護保険優先原則」対象者であっても、障害福祉の支援の単独利用を認められている人が 25 人（ 8.6％）いた。障害福祉の支給が打ち切られた 62 人のうち、介護保険制度の訪問介護を利用している人は 47 人、訪問支援を利用していない人は 5 人、不明は 10 人だった。また、「介護保険優先原則」対象者のうち、 7 割の人が介護保険と障害福祉との併用が認められ、 1 割弱の人が障害福祉の単独利用となっていた点では、「障害配慮事項」を定めた「適用関係等の通知」がある程度反映したといえる。しかし、介護保険制度との併用によって必要十分な支援の量を保障されているかどうかは定かではない。とくに、障害福祉の支援を打ち切られてしまった人が 2 割を占めていたことは、大きな問題である。「適用関係等の通知」の解釈とその実施は、市町村によって相当な差異がみられた。「知的障害や脳性マヒ等の生まれながらの障害等は『障害配慮事項』の対象とするが、交通事故や特定疾病等による中途障害のある人は『介護保険優先原則』を徹底する」という市町村もあれば、「要介護度が 4 か 5 であり、障害程度区分が 5 か 6 の人でなければ『障害配慮事項』の対象にしない」という市町村もあった。さらに「介護保険優先原則」を拡大解釈し、自立支援給付だけでなく、地域生活支援事業に位置付けられている移動支援まで、 65 歳を訪問支援分野迎えた途端に支給を打ち切った市町村もあった。障害福祉単独利用 8 .6 ％他方、障害のある人やその家族に対介護保険併用者 69.9％して、「適用関係等の通知」の周知を徹底していないのではないかと思われる障害福祉打切者 2 1 .5 ％市町村もみられた。「通知を送付した。ホームページで公表した」と説明している市町村もあるが、そもそもそうした情報提供では、障害のある人とその家族にとって、ていねいな説明を行なったとは言い難く、合理的配慮に欠ける行為といわざるを得ない。 ●訪問支援における介護保険優先原則の影響 ①障害福祉打切者数 ②介護保険併用者数 ③障害福祉単独利用有効回答数 62 人 202 人 25 人 289 人 21.5％ 69.9％ 8.6％ 100.0％ (2)日中活動支援分野での影響就労継続支援や就労移行支援、生活介護事業等の日中活動支援において、障害福祉の支給が打ち切られた人は 22 人（ 1.7％）だった。また、障害福祉の日中活動支援と介護保険制度の高齢者デイサービスを併用している人は 296 人（ 22.3％）だった。それに対して、障害福祉の日中活動支援を継続して単独利用している人は 1,008 人（ 76.0％）ともっとも多かった。障害福祉の日中活動支援を打ち切られた人たちのうち、私的利用契約によって継続して障害福祉を利用している人は 12 人、介護保険の高齢者デイサービス単独利用は 7 人、在宅者は 1 人、不明・未回答は 2 人だった。障害福祉が打ち切られた 22 人の半数を占める人たちが、私的利用契約であっても障害福祉を利用している実態は、 65 歳や特定疾病という基準のみで、障害のある人のニーズを選別する「介護保険優先原則」が大きな問題を孕んでいることを実証している。それは本人本位の選択の保障の視点からみても誤りである。また日中活動支援においても、日中活動支援分野障害福祉打切者 1 .7 ％訪問支援と同様に市町村によって「適用関係等の通知」の解釈とその具体化に差異がみられた。たとえば「『介護保険優先原則』の対象年齢に達した場合、『働きたい人』の就労継続支援の利用は認めるが、生活介護は認めない」とする市町村もあれば、「就労継続支援の利用も認めない」という市町村もあっ介護保険併用者 2 2 .3 ％障害福祉単独利用 76.0％た。さらに、従前から障害福祉を利用している人で 65 歳を超えた人の継続利用は認めるが、 65 歳を超えるなど「介護保険優先原則」の対象者になった人が、新たに障害福祉の利用を希望しても認めないという市町村もあり、従前から障害福祉を利用している人と、新規の利用希望者の間にも格差が生み出されている。 ●日中活動支援における介護保険優先原則の影響 ①障害福祉打切者数 ②介護保険併用者数 ③障害福祉単独利用有効回答数 22 人 296 人 1,008 人 1,326 人 1.7％ 22.3％ 76.0％ 100.0％ (3)居住支援分野での影響グループホーム利用の居住支援については、障害福祉の支給打ち切りの人はいなかった。530 人の回答者すべての人が、引き続き障害福祉の利用継続が可能という回答だった。これは、介護保険制度の高齢者グループホームは、認知症対象に限られており、障害のある人が 65 歳を迎えたからといって認知症を発症していなければ利用できない制限があり、機械的に「介護保険優先原則」を適用できないためである。ただし自由記述では、「グループホームを継続して利用できるのだろうか」と不安を抱えている人は少なくないことも読みとることができた。 ●居住支援における介護保険優先原則の影響 ①障害福祉打切者数 ②障害福祉支援継続者数有効回答数 0人 530 人 530 人 0.0％ 100.0％ 100.0％ (4)応益負担の発生とその矛盾 2010 年 1 月に障害者自立支援法違憲訴訟団と厚生労働大臣が交わした「基本合意」では、自立支援法とともに「応益負担の廃止」が明記され、 2011 年度から障害福祉の利用にあたって、非課税世帯の応益負担は上限 0 円となった。その結果、多くの障害のある人の応益負担を軽減することができた。ところが本人の選択や希望で介護保険の応益負担の有無はなく、「介護保険優先原則」によって一方的に介護保険サービスが優先されてしまった障害のある人たちは、非課税世帯であっても介護保険の応益負担が発生してしまった。訪問支援では 86.2 ％もの人が、また日中活動支援においても 22.9％の人が応益負担を課せられてしまったことになる。障害のある人のための支援・ 100 訪問支援日中支援 80 60 40 86.2％ 77.1％ 22.9％ 20 13.8％ 0 応益負担あり応益負担なし介護は、法律・制度が障害福祉であるか介護保険であるかに関係なく、障害のある人が障害のない人と同等に生きるために必要な支援なのである。「基本合意」は、あくまでも自立支援法をめぐる訴訟和解の合意事項であるが、その趣旨を尊重するためには、「介護保険優先原則」の撤廃が求められる。 ●訪問支援における介護保険の応益負担介護保険の応益負担あり介護保険の応益負担なし ①障害福祉打切者数のうち介護保険 ②介護保険の訪問支援・介護を利用している人併用者数※ 47 人 202 人 ③障害福祉 ④制度利用有効単独利用なし、不明回答数 ※ 等 25 人 15 人 249 人 40 人 86.2％ 13.8％ 289 人 100.0％ ●日中活動支援における介護保険の応益負担介護保険の応益負担あり介護保険の応益負担なし ①障害福祉打切者のうち、高齢者デイ ②介護保険サービスを利用している人併用者数※ 7人 296 人 ③障害福祉 ④私的利用有効単独利用契約、在回答数 ※ 宅、不明等 1,008 人 15 人 303 人 1,023 人 22.9％ 77.1％ 1,326 人 100.0％ ※ 障害福祉利用者のうち生活保護・非課税世帯は負担上限が 0 円となるが、介護保険制度は軽減されない。なお介護保険併用者ならびに障害福祉単独利用者のうち、配偶者の収入が認定されている人は、障害福祉の応益負担も発生している。 4.調査結果のまとめ (1)「介護保険優先原則」についての厚労省告示の変化と矛盾「介護保険優先原則」は、自立支援法施行以前から指示されており、その発端は介護保険法の制定だったが、自立支援法の施行によってその内容は大きく変更された。障害福祉が支援費制度によって実施されていた 2000 年 3 月、介護保険法の施行に伴って厚生省が告示した「介護保険制度と障害者施策との適用関係等について」の事務連絡 (以下、「適用関係等の事務連絡」 )では、介護保険制度と障害福祉で共通する在宅介護サービスに限って介護保険の優先原則を定めていた。ただしこの「適用関係等の事務連絡」では、在宅介護サービスのうちガイドヘルプサービスと各種の社会参加促進事業は障害福祉を優先していた。また障害者施設の利用についても、「介護保険と障害者施設とでは、それぞれ目的、機能が異なっており、これらに照らして」、障害者施設の利用が必要と認められる場合は、介護保険法の保険給付の対象年齢であっても、障害福祉の優先を認めていた。ところが、 2006 年の自立支援法の施行に伴って告示された「適用関係等の通知」によって、「介護保険優先原則」がより強調され、「一律に優先しない」としながらも、 65 歳以上の障害のある人と 40 歳以上の特定疾病者は、「介護保険優先原則」の適用を基本とした。このように自立支援法施行以前には、厚労省自らが介護保険と障害福祉の「目的、機能」は異なっていると説明していたにもかかわらず、自立支援法の施行によって、その「目的、機能」が同一のものになったかのような説明の変更には違和感を抱かざるを得ない。自立支援法施行以前と以降で、移動介護・支援や障害者施設の「目的、機能」が変わったとはいえない。変わった点は、給付体系と応益負担の導入である。このような厚労省の説明矛盾がありながらも、最終的な判断は、支給決定権限を有する市町村に委ねられているため、適用関係等の「事務連絡」から「通知」への変更は、市町村の判断に大きく影響を及ぼしたといえる。 (2)本調査結果にみる問題点と今後の課題本調査でみたように、「介護保険優先原則」は、障害のある人の地域での暮らしや働くこと・活動等に大きく影響を及ぼしている。とくに大きな問題点の第一は、障害のある人の必要や選択権ではなく、機械的に年齢や疾病によって制度・施策が変更され、それによって生活の水準や質を引き下げてしまう点である。第二には、自立支援法と併せて応益負担の廃止を約束した「基本合意」が、 65 歳という年齢によって反故にされてしまう点である。障害福祉と高齢者によって法律・制度が異なるのは国制度の問題であって、障害のある本人に転嫁してはならない。第三には、「介護保険優先原則」の対象になった途端に障害福祉の給付が打ち切られ、その支援が途切れてしまう点である。市町村事業の移動支援さえもが打ち切られてしまう事態は、「適用関係等の通知」を超越した行政の機械的判断と言わざるを得ない。また 65 歳を超えると、訪問支援の国庫負担金の給付額が激減してしまう給付体系も「介護保険優先原則」を強要する大きな誘導要因になっている。今回の調査結果から浮き彫りにされた当面する課題は、早急に全国の市町村の実態を把握し、問題を緩和することである。この問題を放置したまま、「 2 割の応益負担導入」や「要支援者の介護保険からの除外」を盛り込んだ 2015 年 4 月の改定介護保険法の実施を迎える訳にいかない。最後に、「介護保険優先原則」の前提となっている、介護保険制度への障害福祉の統合問題についてである。現在のところ介護保険制度への統合は、一旦棚上げされたようにみえるが、水面下では脈々と本流化しつつあるといえる。しかしこの介護保険制度への統合は、日本政府が批准した国連の障害者権利条約の諸原則に反すると言わざるを得ない。詳細は控えるが、もっとも中心的な問題は、介護保険制度が徹頭徹尾「医学モデル」で構築されている点である。介護保険制度への統合は、障害の「社会モデル」を重視していく世界的な潮流に反することになる。介護保険制度の財源問題に端を発した統合政策に固執する限り、この矛盾は解決しないと言わざるを得ない。障害者権利条約の諸原則にもとづいて障害施策・福祉制度を抜本的に再構築し、それを基本に高齢福祉制度の再建に着手するという政策形成の道筋が求められている。連絡先 :きょうされん (政策・調査委員会委員長小野浩 ) 東京都中野区中央 5-41-18-5F TEL:03-5385-2223 FAX:03-5358-2299