障害福祉 サー ビス利用者負担上限管理事務依頼 (変 更)届 出書 規 ・ 更 平成 年 (あ て先 )横 須賀市長 日 月 、 (届 出者 )住 所 氏名 続柄 ( ) 電話 次 の とお り、指 定 サー ビス事業所 に利用者負担 の上 限額管理 を依頼す ることを届 け出ます。 また、利用者負担 の上 限管理 のため に、私 のサ ビスを提供 した事業所が下記 の下記 の届 出事業所 に サー ビス利用状況等 を情報提 供す ることに 同意 します。 「 受 給 者 番 号 フ リ ガ ナ 氏 受 給 者 名 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 利 用 者 利 用 者 負担額 □ 受 給 者 と同 じ 名 生 年 月 日 事 業 所番号 名 称 理所 上事 畔 業 所 在 地 連 絡 先 上記 のサー ビス利 用者 よ り、平成 日に依 頼 が あ っ た利 用者 負 年 月 担 上 限額管理 の件 につ きま して は、 当事 業 所 が 責任 を も って 事務 を行 い ます。 管 理者 適 用 年 月 日 平成 変更時 の 1 2 3 み 印 年 月 日 (平 成 年 月提供 分 か ら適 用 ) 変 更 事 由 変 更 前 の事 業 所 へ の 連 絡 済 未 この届 層出書は、利用者 出書 は、 利 用 者 負担の上限管理 負担 の上 限管 理 を依 頼す 頼す る る事業 所 が決 ま り次第、上限 り次 事業所が決ま だ さ ヽヽ 管理事業所に渡 して くださ 上限管理事業所 は、必要事項 を記入のうえ、障害福祉課 に提 出 して ください。 上 限管 理事 業 所 を変 更す る ときは、 変 更年 月 日を記 入 した うえで、 障害福祉 課 に提 出 して くだ さい。 この届 出書 に よる届 出が ない場 合 には、利 用者 負担額 を一旦全 額 負 担 してい ただ くことが あ ります。 <事 務処理 欄 > 上記届 出を受理 してよろしいか。 入 カチ ェック
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