受付印夫婦関係調停申立書事件名（離婚）（この欄に収入印紙１,２００円分をはる。）収入印紙円予納郵便切手円準口頭（はった印紙に押印しないでください。）関連事件番号平成家庭裁判所御中 22 23 年月日 9 平成添付書類年（家）第申立人の署名押印又は記名押印号印山田　太郎（審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。）レ戸籍謄本（全部事項証明書）（内縁関係に関する申立ての場合は不要） □ □（年金分割の申立てが含まれている場合）年金分割のための情報通知書（各年金制度ごとに必要） □ 申立人本籍住所（内縁関係に関する申立ての場合は，記入する必要はありません。）都道東京府県〒１６８ − ００８２東京都杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊呼出しの〒ための連絡先 − ヤマダ　タロウ氏名山田　太郎職業相手方住所公務員３３３３０３（３３３３）（電話（方））（方）昭和２２年月日生９４７平成勤務先電話（）＊＊区役所（内縁関係に関する申立ての場合は，記入する必要はありません。）都道府県〒呼出しの〒ための連絡先申立人と同じ１６８− ００８２東京都杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ − 電話０３（２２２２）２２２２（電話（方））（フリガナヤマダ　ハナコ氏名山田　花子職業電話同上フリガナ本籍杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊無職方）昭和年月日生４６１０１平成勤務先電話（）（注）太枠の中だけ記入してください。夫婦（1/2）（942090）申立ての趣旨円満調整夫婦関係解消 ※ １申立人と相手方間の婚姻関係を円満に調整する。２申立人と相手方間の内縁関係を円満に調整する。３相手方は，申立人と同居する。４相手方は，申立人に夫婦関係を維持するための生活費として，毎月金円を支払う。５ ※ ○１申立人と相手方は離婚する。２申立人と相手方は内縁関係を解消する。（付随申立て） ⑴ 未成年の子の親権者を次のように定める。については父。については母。 ⑵ 相手方は，申立人に未成年の子の養育費として，１人当たり毎月金円を支払う。 ⑶ 相手方は，申立人に財産分与として，金円を支払う。 ⑷ 相手方は，申立人に慰謝料として，３００万金円を支払う。 ⑸ 申立人と相手方との間の別紙（年金分割のための情報通知書）記載の情報に係る年金分割についての請求すべき按分割合を， □０.５ □（）と定める。 ⑹ ※ 当てはまる番号を○で囲んでください。 □の部分は，該当するものにチェックしてください。申立ての実情昭和＊＊同居を始めた日…… 年月日別居をした日……平成年月日＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊平成（夫婦関係が不和となった事情，その後のいきさつなどを簡単に記入してください。）結婚後２０年経ちますが、子供が独立してから、妻は私の衣類を洗濯しないし、食事の支度もしません。理由を尋ねても「私はあなたの家政婦ではない。」というだけです。私は、糖尿病を患っており、外食するとなると、メニューの材料などに気を使わなければならなく大変です。このままでは、病気が悪くなる一方なので、この際、妻と離婚して、病院に入って治療に専念したいので、申立てをしました。（特に希望したいことなどがあったら記入してください。）申立ての動機 ※ １性格があわない２異性関係３暴力をふるう４酒を飲みすぎる５性的不調和６浪費する ○ ７異常性格 ○ ８病気９精神的に虐待する 10 家族をすててかえりみない ○ 12 同居に応じない 13 生活費を渡さない 11 家族と折合いが悪い 14 その他（注）太枠の中だけ記入してください。 ※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，そのうち最も重要と思うものに◎を付けてください。夫婦（2/2）