平成27年度放課後児童健全育成事業（学童クラブ）利用申込書平成２7年　5月　10日長柄町長　あて〒２９７ー ※フリガナ必須住　所長柄町桜谷７１２保護者氏名長柄　太郎電話番号０４７５－３５－２４１４印次の児童の学童クラブの利用について、関係書類を添えて申請します。ふりがな性　別生　年　月　日学　校　名利用児童氏名ナガラ　ハナコ平成　年　月　日男・女日吉小学校長柄　桜子児童の平熱３６．５度新　学　年２　年　※通年利用の人は空欄 ※長期休業日等のみ利用をする場合は○を記入し、年間を通して利用する場合は無記入。区分春休み（４月）夏休み（7月／8月）冬休み（12月／1月）春休み（３月）長期のみ利用家族の状況（他に学童クラブをご利用の児童がいる場合は、どちらかに記載をお願いいたします）同居親族氏名続柄性　別生　年　月　日職業勤務先・状態等 1 長柄　太郎父男・女Ｓ５２年10月10日会社員 ◎◎会社 2 花子母男・女Ｓ５２年10月２日パートスーパー□□ 3 4 5 6 貞子祖母男・女Ｓ２０年11月５日パート △△工業男・女男・女男・女 S･H　年　月　日 S･H　年　月　日 S･H　年　月　日 ※勤務先・会社名必須１・両親共働きで不在のため（母子家庭の就労を含む）利用希望理由に○ ２・同居親族（祖父母等）が居るが障害や介護を必要とするため３・その他（　）（喘息・アレルギーなど、指導員が参考といたしますので些細な事でも記載をお願いします）イカ・タコ児童の健康状態アレルギー（なし　・　あり：　）や　性　格　等ぜんそくがある場合、薬を飲んでいるか、現在の状況を詳しく ① 氏名長柄　花子続柄 ② 氏名長柄　貞子続柄祖母電話（携帯・勤務先）母電話（携帯・勤務先）０９０－２５２５－３３３３緊急連絡先０９０－２２２２－５５５５次の世帯区分のうち、該当する番号を○で囲む。番　号世　帯　区　分備　考（必要書類など） 1 生活保護法による被保護世帯生活保護受給が証明できる書類の写し 2 前年分の市町村民税非課税世帯所得証明書を添付してください。 3 上記区分以外の世帯書類の提出は必要ありません。