年末年始ハワイイリカイコンドミニアム利用申込書自動車振興会健康保険組合　保健事業課 FAX　03-3442-7366 <FAX受付> 保険証番号代表者氏名自宅住所〒－ ◆自宅TEL ◆携帯TEL ◆連絡先 TEL 事業所名利用コースＡコース *下記3コースのうちひとつを選び、チェックボックスにご記入ください。金曜出発～月曜出発～Ｂコース火曜帰着　3泊5日土曜帰着　4泊6日利用日航空券 * 未就学児も含め記号出発日　平成　年　月　日 ( 曜日) 帰国日　平成　年　月　日 ( 曜日) AｺｰｽとBｺｰｽの組合せ　7泊9日番号氏名(カタカナで記入) 。合計　名（大人　名・小人　名）　利用料について年齢性別利用者区分男・女（被保険者・被扶養者・配偶者・子供・その他）男・女（被保険者・被扶養者・配偶者・子供・その他）男・女（被保険者・被扶養者・配偶者・子供・その他）男・女（被保険者・被扶養者・配偶者・子供・その他）男・女（被保険者・被扶養者・配偶者・子供・その他） ※未就学児までは小人、小学生以上は大人でカウントしてください。 A.施設利用料下記金額は1泊あたりの料金です。　*未就学児無料 ◆被保険者・被扶養者 ◆被扶養者でない配偶者及び子(在学中の者に限る) ◆その他(被保険者または被扶養者の同行が条件) 3,000円 3,000円　*1 4,500円 *1　該当する方がいらっしゃる場合、被保険者の方と住所が同じであることがわかるような公的書類(免許証等のコピー)を添付してお送りください。組合員料金でご利用いただけます。 B.ｷｬﾝｾﾙ料 ◆旅行開始前日より起算し、30～15日 : 利用料金の半額 ◆旅行開始前日より起算し、14～当日 : 利用料金の全額 C.お支払い申込手続き完了後、当組合指定旅行代理店から施設利用料(指定航空便を手配された場合は航空運賃も含む)の請求をいたしますので、案内に沿ってお支払いください。ご注意 ①お一人様でのご利用はご遠慮ください。 ②利用日や人数の変更、キャンセルは必ず保健事業課(03-3442-7213)までご連絡ください。申込締切日　9月9日(木) 17時組合必着組合記入欄受付番号泊 1.組合指定の航空便を利用する。(1番のみホノルル空港～イリカイコンドミニアムまでの無料送迎あり) 2.自分で手配する。 ※ 1または2を選択し、○をご記入ください。、利用者全員ご記入くださいＣコース部屋ご記入いただいた個人情報は、施設利用に関する業務以外の目的で使用することはありません。