［音羽健康保険組合殿音羽健保申込日おとわ　いちろうふりがな責任者係 ○○ 年○○ 月○○ 日保険証（被保険者又はOBに限る）申込者氏名係］「新林荘」利用申込書事務長音㊞羽音羽　一郎記号番号１６１００事業所名会社名部署部署名１２３４５代表者の住所当日の緊急連絡先（携帯番号）〒 000-0000 東京都○○区○○町１－１ ℡ ○○○－○○○○－○○○○ 新林荘 ℡0287-76-3628 〒325-0301栃木県那須郡那須町大字湯元字新林205-198 ○ 利用期間自○○ 年５月１４日（　）～至○○年５月１６日（　） 2 泊 3 日 ○ （イの場合、記入）　（食事不要の場合のみ×を） ◎利用者名簿（３歳以下のお子様もご記入ください）泊数被保険者との上段：事業所名　健保性 1日目 2日目 2日目 3日目氏名資格夕食朝食夕食朝食記入欄続柄下段：保険証番号別年齢代表者音羽　一郎男３５女 2 〃　花子男３３女 3 〃　五郎男女 4 護国寺　太郎６男３５女男女 5 イ．被保険者被扶養者ロ． 2親等内ハ．その他ニ． OB イ．被保険者被扶養者ロ． 2親等内ハ．その他ニ． OB イ．被保険者被扶養者ロ． 2親等内ハ．その他ニ． OB イ．被保険者被扶養者ロ． 2親等内ハ．その他ニ． OB イ．被保険者被扶養者ロ． 2親等内ハ．その他ニ． OB 電話　111-111-1111 内線本人・友人（）１６２　泊１００本人・友人（妻２　泊）本人・友人２　泊（長男）本人・友人（２　泊）本人・友人（泊）＊小３以下で寝具使用：有料　（　）名※3歳以下添い寝は無料イロハニイロハニイロハニイロハニイロハニ ※アレルギー食材の連絡直接保養所に℡して下さい㊟チェックアウト後の施設利用は別途利用料をいただきます。特別許可願 [該当の記号を○で囲み、日付、署名、押印をしてください。Bの場合は、人数も記入してください。］音羽健康保険組合　理事長　殿 A．今回、「資格ロ」の者の利用に際しては、私、被扶養者とも同行できません。利用者には利用のルールなどを事前に説明し、トラブルが起きないようにいたしますので、特別利用のご許可をお願いいたします。 B．今回、上記のように「資格ハ」の者を（　１　）名同行いたしますが、利用のルールなどをよく説明し、トラブルが起きないようにいたしますので、特別許可のご許可をお願いいたします。平成○○年○○月○○日上記の特別利用を許可する音㊞（申込者氏名）　音羽　一郎羽音羽健康保険組合㊞事業所・健保記入欄「新林荘」イ 3,500円泊円ロ 5,000円泊円ハ 7,000円泊円二（ＯＢ） 5,000円泊円特別小学３年　以下寝具のみ 1000円泊円控除額計合計人　泊保険証記号番号控除円合計夕食 1,000円食朝食 500円食 500円食子供食変更事業所・健保記入欄夕食利用日円月月円月普通食日日日朝食子供食人人人人人領　収　書平成 - ￥人年月日 - 様但し、利用期間（　月　日～　月　日）直営保養所　（那須「新林荘」利用料金として）上記正に領収いたしました音羽健康保険組合